优秀本科生国际交流项目申请表.docx

附件 南阳师范学院优秀本科生国际交流项目申请表 姓 名 学 号 昭 八、、 片 民 族 性 另U 出生日期 政治面貌 学 院 年 级 专 业 班 级 平均分/绩点 外语成绩 手机号码 电子邮箱 父亲姓名 工作单位 联系方式 母亲姓名 工作单位 联系方式 申请交流学校 第一志愿： 第二志愿： 是否服从调剂：□是 □否 在校期间参加境 内外交流活动和 受奖励奖励情况 个人陈述 （个人学习情况 的简要总结以及 申请“优本”项目 的目的，可另附 纸） 交流学习计划（需附《南阳师范学院本科生赴国外高校学习学分认定申请表》 ）  学院推存意见 学院意见： 该生专业排名第 （ 该专业总人数 ） ，经审查，该 生品学兼优，符合条件，推荐参加“优本”项目，委派 同 志指导并跟进该生在外学习和生活。 负责人： （加盖公章） 年 月 日 校团委意见 负责人： （加盖公章） 年 月 日 教务处意见 负责人： （加盖公章） 年 月 日 学生工作处意见 负责人： （加盖公章） 年 月 日 心理健康教育与咨询中心意见 负责人： （加盖公章） 年 月 日 国际交流合作处意见 负责人： （加盖公章） 年 月 日 校领导意见 负责人： （加盖公章） 年 月 日 个人声明: 本人经过认真考虑，征得家长同意，自愿申请参加“优本”项目派出 计划。 本人承诺：已认真阅读相关管理规定，在出国（境）学习期间将严格 遵守所在国家和学习院校相关法律规定与校纪校规，自觉购买出国（境） 保险，缴纳相关费用；注意身心健康和人身安全，经常与南阳师范学院相 关部门保持联系；珍惜交流学习机会，努力学习，按时返回南阳师范学院 完成学业。 自行承担在交流期间的一切人身损害和财产损失，并对自己在交流期 间行为的法律后果承担一切法律责任。 本人签名： 家长签名： 年 月 日