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医疗机构校验审核记录表 医疗机构名称： 校验时间： 年 月曰 执业地址 电话 法定代表人 主要负责人 联系电话 占地面积 建筑面积 业务用房面积 资金总计 固定资金 流动资金 床位数 牙椅数 科室设 置情况 人 员 基 本 情 况 职工数 执业医师 执业助理 执业护士 其它 卫生技 术人员 药剂师 （士） 检验人员 放射人员 功能科 急诊科 内科 外科 妇科 执业 医师 执业 护士 主治 以上 执业 医师 执业 护士 主治 以上 执业 医师 执业 护士 主治 以上 执业 医师 执业 护士 主治 以上 儿科 眼耳鼻喉科 口腔科 中医科（中西医结合） 执业 医师 执业 护士 主治 以上 执业 医师 执业 护士 主治 以上 执业 医师 执业 护士 主治 以上 执业 医师 执业 护士 主治 以上 医学检验科 影像科（含功能科） 执业 医师 执业 护士 主治 以上 执业 医师 执业 护士 主治 以上 执业 医师 技士 （师） 其他 执业 医师 技士 （师） 其他  医疗机构 人员执业 情况 现场核实、 查验、业务 考核情况及 存在的冋题 通过审核验 收注销的诊 疗科目 核准的诊疗科目： 校验 审核意见 审核合格准丁校验注册 审核不合格暂缓校验注册 校验组 成员签字 法人（主要负 责人）签字