小儿麻醉常用药物超说明书使用专家共识.docVIP

PAGE 2 小儿麻醉常用药物超说明书使用专家共识 （2017） 左云霞，史琳，庄蕾，李克忠，李超，连庆泉，邹小华，宋兴荣，张马忠（负责人/执笔人），张建敏，陈怡绮，赵平，姜丽华 1 前言 药物说明书经常滞后于临床实践，临床药物治疗中超说明书用药普遍存在。儿科超说明书用药可达50%～90%，特别低龄新生儿、早产儿用药无法获得充分的循证医学证据，因而更易出现超说明书用药。在我国医患关系有待改善的前提下，合理对待超说明书用药、保护超说明书用药的人群及用药医师意义重大，必须引起关注。 目前我国有关超说明书用药的法规尚未完善，一旦发生医疗意外事件，并且合并了超说明书使用麻醉药物，临床一线麻醉科医师将承担较大风险。本文希望为从事小儿麻醉临床一线医师提供参考依据，以便更合理、安全、有效地使用现有麻醉药物，促进小儿麻醉事业的发展。 文献参照牛津大学EBM中心关于文献类型的新五级标准[1] ，从证据力强、设计严谨、偏差少至证据力弱、偏差多分为五级，分别为：1a级：随机对照的系统评价研究；1b级：随机对照研究；1c级：全或无病案研究；2a级：队列研究的系统评价研究；2b级：队列研究或较差随机对照研究；2c级：“结果”研究、生态学研究；3a级：病例对照研究的系统评价；3b：病例对照研究；4级：单个病例系列研究；5级：未经明确讨论或基于生理学、实验室研究或“第一原则”的专家意见。 2 常用吸入麻醉药 （一）七氟烷（sevoflurane） 1. 说明书摘要[2]七氟烷用于成年人和儿童全身麻醉诱导和维持，包括住院和门诊患者，应由受过全身麻醉训练的医务人员使用。使用时确保气道通畅，并备有人工呼吸机、给氧设备和循环复苏设备。用法与用量：使用七氟烷专用挥发器。诱导：七氟烷无刺激性气味，不刺激呼吸系统，适用于1岁～18岁儿童和成年人的面罩诱导麻醉。维持全身麻醉所需七氟烷浓度呈年龄依赖性，当与N2O复合吸入时，儿童患者的七氟烷的MAC等量应适当降低，早产儿MAC还未确定，见表1。七氟烷对呼吸抑制轻微，不增加心肌对儿茶酚胺的应激性，对肝肾功能影响小。七氟烷与钠石灰接触可产生A物质，因此在一段时间低流量紧闭麻醉后应提高新鲜气流量。七氟烷麻醉恢复平稳且迅速，确保术后镇痛的情况下可降低谵妄的发生。 2. 超说明书用药 ⑴早产儿：早产儿［孕周37（25～36）周，手术时47（33～46）孕产周],全麻+骶管阻滞下行腹股沟疝修补术，8%七氟烷吸入诱导，七氟烷2.5%呼气末浓度和等效地氟烷维持麻醉相比，术后呼吸暂停发生率无差异，无需特殊气道干预；麻醉苏醒期无患儿出现气道激惹[3]（证据等级2b）。 ⑵用于严重哮喘治疗：传统治疗无效的7例4岁～13岁危及生命的哮喘患儿，机械通气中吸入1%～8%七氟烷0.5h～90h后，PaCO2、pH以及气道峰压与治疗前相比明显改善[4]（证据等级3b）。 表 1 七氟烷在儿童中的MAC值 1.足月妊娠； 2. 1岁～3岁患儿为60%N2O/40%O2 3.安全性评价 ⑴吸入诱导：4%与4%七氟烷吸入诱导，诱导失败、咳嗽、喉痉挛、屏气、体动、低血压、流涎、惊厥样脑电图、心动过缓发生率无明显差异。但高浓度七氟烷吸入诱导更容易发生窒息[5]（证据等级1a）。 ⑵恶性高热：已知对七氟烷或其他含氟药物过敏、有恶性高热或怀疑恶性高热易感患者禁用。七氟烷和异氟烷触发的恶性高热事件中，发生时间（72.5 min vs. 65.0 min，P=0.890）和死亡率（8.3% vs. 10.0%，P=0.803）等方面并无差异，但儿童发生时间明显早于年轻人（55.0 min vs. 120.0 min，P=0.011）[6]证据等级4）。 ⑶唐氏综合征：无论是否合并先天性心脏病，唐氏综合征患儿在七氟烷吸入诱导时更易发生心动过缓；除了降低七氟烷吸入浓度和控制通气外，几无患儿需要药物干预[7] （证据等级2b）。 (二) 地氟烷（desflurane） 1.说明书摘要[8]地氟烷适用于婴儿和儿童吸入麻醉维持。沸点23.5℃，使用特殊加温挥发罐。血/气分配系数0.42，为现有吸入麻醉药中最低。化学性质稳定，体内代谢低于0.02%。地氟烷的MAC新生儿最低，6月～12月龄达到峰值9.9%。尽管成人单独应用地氟烷时，突然增加吸入浓度可导致较强的交感神经兴奋，但儿童未见类似报道。地氟烷对呼吸道刺激性较强，可引起咳嗽、屏气甚至发生喉痉挛，因此不适用于小儿麻醉诱导。通常小儿麻醉维持浓度为5.2%～10%。麻醉维持期间，地氟烷浓度的增加可以使血压出现剂量依赖性下降。地氟烷浓度超过1MAC时，可以出现心率增快。麻醉苏醒迅速，在完善术后镇痛时能减少谵妄的发生。地氟烷和干燥的钠石灰或钡石灰发生反应可能产生CO，甚至达到中毒浓度，故应注意避免长时间紧闭麻醉。 2.超说明书用药 ⑴早