住院病历模板范例范例.docx

人民医院病历记录 姓名：张 XX 性别：男 年龄：66 岁 科别：心内科 住院号： 999999 入 院 病 历 姓名：张×× 性别：男 年龄：66 岁 民族：汉 职业：工人 婚姻：已婚 籍贯：河北 工作单位 ：哈尔滨 XXXX公司 常住地址 ：哈尔滨市动力区文政街 XXX号 入院时间 ：2012 年 4 月8日15:12 记录日期 ：2012 年4月 8日16:50 病史陈述者 ：患者本人（可靠） 病 史 主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重 3.5 小时。 现病史 ：患者于四年前（ 1997 年12 月）上午九时因生气突发剧 烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴出 冷汗，恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟 不缓解，遂往哈医大二院， 经查心电图诊断为 “急性前间壁心肌梗死” 收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。疼 痛持续约 2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。 住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发 性呼吸困难等。 未行冠状动脉造影。 出院后一直口服阿司匹林 100mg/ 日，间断口服消心痛 10mg/次，3 次/ 日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。 一周前，开始出现步行 200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息 或含硝酸甘油 1 片可缓解，每次持续 3-10 分钟，均于白天发作，约 2-3 次 / 天。无夜间发作和憋醒。 3.5 小时前（ 4 月8 日上午 10 时 许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、 大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油 2 片症状不缓解， 疼痛持续约 2.0 小时于 12：20 来到我院急诊，心电图 V7-9ST 段抬高 0.15-0.20mV ， 1 人民医院病历记录 姓名：张 XX 性别：男 年龄：66 岁 科别：心内科 住院号： 999999 Ⅱ、Ⅲ、 avFST 段抬高 0.1 mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油 10mg/分钟静点、吗啡 3mg 静注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联 ST 段仍抬高 0.1mV，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。 此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便 1 次/ 日，小便正常，体重无明显变化。 既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。 无手术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。 系统回顾： 五官器： 1980年曾发热、咽痛，诊断“扁桃体炎”。 呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史。 循环系：无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。 消化系：无呕血，黑粪 及皮肤黄染史。幼年常有脐区阵发性疼痛，每次持续数分钟或十多分钟，每月数次，或数月一次不定。 血液系：无牙龈出血，皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。 神经精神系：无知觉、运动障碍，无抽搐、神志不清、精神错乱 史。 运动系：无四肢关节疼痛，活动受限，骨折，脱位史。 个人史 ：生于天津， 1952 年参加工作定居哈尔滨，未到过其它 外省市。一直从事建筑工作吸烟 40 余年，平均 20 支/ 天，不嗜酒， 喜油腻肉食。性情急躁。 婚育史 ：20 岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。 家族史 ：父母均健在，均 90 余岁，家庭中其他成员（一兄三妹） 均体健，无类似病史，否认家庭遗传病史。 本人声明 ：上述内容为本人口述，真实无误，如有虚假，本人自愿承 担相应责任。 患者 / 病史陈述人签名：张 XX 2 张 XX 性别：男 年龄：66 岁 科别：心内科 住院号： 999999 3 人民医院病历记录 姓名：张 XX 性别：男 年龄：66 岁 科别：心内科 住院号： 999999 右侧（ cm） 肋间 左侧（ cm） 2.0 Ⅱ 3.0 2.0 Ⅲ 3.5 3.0 Ⅳ 6.0 Ⅴ 9.5 注：左锁骨中线与前正中线距离为 9.0cm 听诊：心率 70 次/ 分，律齐，心音低钝， A2=P2；各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 周围血管征 ：甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。 腹部： 视诊：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型或蠕动波，腹式呼吸存在。 触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝、脾未触及。 叩诊：肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 肛门、直肠与外生殖器 ：未查。 脊柱四肢 ：脊柱、四肢无畸形及活动障碍，双下肢无浮肿，未见杆状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿热痛及活动障碍。 神经反射 ：皮肤划