同等学力人员申请临床医学硕士专业学位资格审查表.docxVIP

赣南医学院 ( )年同等学力人员申请临床医学硕士专业学位资格审查表 姓名 性别 出生年月 籍贯 民族 政治面貌 毕业学校 毕业年月 相 毕业专业 最后学历 片 授何学位 获学位时间 一寸蓝底免冠 现工作单位 职称 现工作单位地址 邮政编码 身份证号码 联系电话 住院医师规范化 住院医师规范 培训专业 化培训时间 住院医师规范化 培训基地 学习与工作经历(从大学起) 起止年 月 工作单位及从事专业 任何职务 报考专业名称 申请学位类型 临床医学硕士专业学位 申请人承诺： 本人郑重提出此申请, 并确保以上信息真实准确。 申请人签名： 所在规培基地意见： 所在单位意见： 盖章： 年 月 日 所在单位负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 备注： 注：1.申请人应准确如实填报审查表，如有不实，取消申请资格。 2.申请人需所在规培基地、单位及负责人签名盖章同意；申请人无工作单位的，只需所在规培基地 意见盖章。 3.申请表需张贴一寸蓝底免冠照片，并且在照片上加盖单位公章，照片保存电子版以申请学位用。