流动人口婚育证明(申领表).docxVIP

《流动人口婚育证明》申领表 编号： 申请人姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 外出时间 （来沪时间） 年 月 日 户籍地址 居住地址 联系电话 节育措施 口服避孕药口 宫内节育器口 绝育术口 皮埋口 阴道环口 避孕针口 外用避孕药口 屏障避孕器（避孕药具）口 其他避孕措施口 未避孕口 当前婚 姻状况 未婚口 已婚口 离婚口 丧偶口 其他口 已婚人员 结婚时间 年 月 日 配偶姓名 配偶身份证号码 配偶 户籍地址 配偶 居住地址 已有子女数 男 女 计划外生育行为 无口 有口 社会抚养费 缴纳情况 未缴纳口 部分缴纳口 全部缴纳口 申请人声明 本人保证以上情况属实。如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。 申请人（签名） 年 月 日 审核意见 （经办机构盖章） 经办人员（签名） 年 月 日 注：1、本申领表要用钢笔或水笔填写； 2、 表中已有子女数”，为本人生育（包括领养）现仍存活的子女数; 已有子女数”请用 零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾 填写； 3、 本申领表一式一份，由办理机关留存。