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三甲评审 医院手术科室医疗质量与安全管理相关目
标及评价指标
一、相关管理目标
1.实行患者病情评估制度， 遵循诊疗规范制定诊疗计划， 并进行定期评估，
根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术
前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并
签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规
范，输血规范， 意外处理措施果断、 合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊
断符合率。
4.麻醉工作程序规范， 术前麻醉准备充分， 麻醉意外处理及时， 实施规范
的麻醉复苏全程观察。
5.加强运行病历的监控与管理， 落实核心制度和规范要求， 提高医疗质量，
保障治疗安全、及时、有效、经济。
6.落实三级医师负责制，加强护理管理。
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7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他
药物治疗指导原则、指南。
8.有危重病人抢救流程， 规范三级医师报告和职责， 提高抢救成功率； 监
测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，
严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。
10.实施“危急值”登记、报告、处理制度。
11.实行单病种过程（核心）质量管理。
二、相关评价指标
1.入、出院诊断符合率≥ 95 ％。
2.手术前后诊断符合率≥ 95 ％。
3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥ 60 ％。
4.CT 检查阳性率≥ 70 ％。
5.MRI 检查阳性率≥ 70 ％。
6.大型 X 光机检查阳性率≥ 70 ％。
7.急危重症抢救成功率≥ 80 ％。
8.治愈好转率≥ 90 ％。
9.清洁手术切口甲级愈合率≥ 97 ％。
10.清洁手术切口感染率≤ 1.5 ％。
11.麻醉死亡率≤ 0.02 ％。
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12.尸检率≥ 15 ％。
13.医院感染现患率≤ 10 ％。
14.医院感染现患调查实查率≥ 96 ％。
15.院内急会诊到位时间≤ 10 分钟。
16.开展成分输血比例≥ 95 ％。
17.输血适应症合格率≥ 90 ％。
18.平均住院日≤ 15 天。
19.择期手术患者术前平均住院日≤ 3 天。
20.病床使用率 85—93% 。
21.病床周转次数≥ 19 次／年。
22. 药品收入占医疗总收入比例≤ 40 ％。
23.住院医师规范化培训率 100 ％，培训合格率≥ 90 ％。
24. 已出院患者对医疗服务满意度≥ 90 ％。
25. 非计划再次手术率 0.5% 。
26. “三基”培训率、考试合格率 100%。
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