《门(急)诊病历、处方、申请单书写质控考核标准》.docxVIP

湖北省门（急）诊病历书写质控考核标准 门（急）诊病历考核评分标准（一） 医疗机构名称:抽查时间： 年 月 日 医疗机构名称: 考核内容及方法 扣分标准 扣分原因 实际扣分 一般项目 10分 一般项目齐全： 封面姓名、性别拦尽量要求患者本人或者其近亲属填写； 急诊就诊时间填写具体到分钟； 有药物过敏史应写明具体药物名称，无药物过敏史则填写“无” ；诊疗过程中新 发现药物过敏史，应及时增补过敏药物名称、注明时间并签名。 一项不符合要求扣1分； 未填写药物过敏史扣 5分； 诊疗过程中新发现药物过敏时，未按要求 增补过敏药物名称等扣 5分。 首诊记录 复诊记录 疑难病例 30分 首诊记录 主诉：症状、部位、时间完整，不超过 20个字。 现病史：简述疾病发展经过、诊疗过程及重要的鉴别诊断资料，涉及其他医疗机 构的，应记录其他医疗机构名称。 应叙述层次清楚。 既往史：与本次就诊相关的疾病史和家族史。 复诊记录 在初诊基础上适当简化书写；突出病情变化与疗效；转录重要检查结果。 疑难病例 同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊并记录 不完整一项扣5分；超过20个字扣3分。 不能反映主要疾病发展经过及诊疗过程 扣5分；无重要鉴别资料扣 5分；叙述层 次不清扣3分。 缺既往史扣5分。 属疑难病例，而未请上级医师或专科医师 会诊扣10分。  考核内容及方法 扣分标准 扣分原因 实际扣分 体格检查 20分 简明记录阳性体征、重要阴性体征； 复诊体检：重要记录阳性体征及体征变化。 无体格检查记录扣20分； 缺漏影响诊断的重要体征一处扣 5分。 辅助检查 10分 记录就诊前在其他或者本医疗机构已进行的检查。 在其他医疗机构检查 的，应记录医疗机构名称、 检查时间、项目、检查编号（CT、病理检查） 及结果，有无报告单等。 缺记录一处扣2分； 缺医疗机构名称等项目一处扣 0.5分。 初步诊断 10分 诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范； 诊断难以确定的，应在诊断名称后加？ 。 诊断不确切，依据不充分扣5分主次排列颠倒 扣1分；诊断用语不规范扣 2分。在难以确诊 的诊断名称后未加“？的，扣 5分。 诊疗意见 15分 根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗。 处理意见中所用药物要写明剂型、剂量和用法，每种药物或者疗法各写 一行。 对患者拒绝的检查或治疗应予以注明，必要十可要求患者签名。 应注明是否需要复诊及复诊要求。 不合理、不正确、不及时一处扣 5分。 患者拒绝的检查或治疗未注明的，扣 5分。 签名 15分 清晰可辨认，签全名。试用期医务人员签名须有上级医师冠签。 签名无法辨认扣3分； 不签全名扣3分； 无上级医师签名扣5分； 不签全名扣5分。  门（急）诊病历考核评分标准（二） 医疗机构名称： 抽查时间： 年 月 日 考核内容及方法 扣分标准 扣分原因 实际扣分 特殊检查 （治疗） 及门 （急）诊 手术知情 同意书 60分 门、急诊手术、特殊检查（治疗）前，须履行知情同意谈话制度，要求患者（或 代理人）在知情同意书或记录上签字。 特殊检查、治疗（手术）谈话登记本项目填写完整。 无相关资料的科室扣30分；相关资料项 目不全一处扣1分；缺登记一例扣5分。 特殊检查（治疗）或手术前无知情同意 谈话及签字者一例扣 5分。 留观、 抢救记录 40分 留观记录应在续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗出理意见等，遵照谁观察 谁记录的原则，由留观护士或者医师书写并签名。 急诊抢救病人应随时记录抢救情况，包括抢救日期与时间、病情变化及相应的抢 救措施、检查结果、参与抢救后 6小时内据实补记，并注明抢救记录时间。危重 病人应记录与家属谈话情况内容。记录医师签全名，如有上级医师参与抢救应冠 签名。 无留观记录扣10分；无签名扣5分；签 名不全或上级医师无冠签一处扣 3分。 留观记录不完整一项扣 2分；未及时记 录抢救记录扣10分，记录不完整一项扣 2分，无医师签名扣5分，签名不全扣3 分。 查5份留观记录，分数扣完为止。  处方考核评分标准（08年8月修订） 抽查时间:医疗机构名称: 抽查时间: 考核内容及方法 扣分标准 基本要求 1、 处方书写要求由具有处方资格的医师书写，字迹清晰，药品易辨认。 麻醉、第一类精神药品处方由有相应处方资格医师书写。 2、 处方中修改、增加、减少之处均需医师签名。 不具备处方资格医师签署的处方扣 10分。字迹不清、药品名不易辨 认一处扣6分。 修改、增减之处无签名或签名不全一处扣 6分；随意涂改扣10分。 一般项目 1、 门诊处方：姓名、性别、年龄、日期、门诊号、科别、诊断。 2、 住院处方：姓名、性别、年龄、日期、住院病历号、科别、床位、诊断。 麻醉、第一类精神药品处方需注明身份证号。 一处不规范扣3分，缺姓名、年龄