2021糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷中国健康教育网.docx

问卷编号 □ □□□ 糖尿病患者糖尿病健康素养调查问卷 您好！中国健康教育中心正在开展我国6省市城乡糖尿病患者相关知识和行 为的现状调查，目的是了解我国城乡糖尿病患者健康知识和技能水平， 您被选中 参加本次调查。您的参与对我们非常重要， 回答的内容将会被严格保密，不会对 个人产生任何不利影响。调查结果是评价我国城乡糖尿病患者健康素养水平、制 定糖尿病健康教育策略和措施的重要依据。 如果您愿意参加本次调查，请签名 ，日期 。 感谢您的支持与配合！ 调查员： 调查日期： 质控员： 核查日期： 请在横线上填写，或在相应选项的序号上打“2” 。 一、基本情况 1.1年龄： 周岁 1.2性别：①男 ②女 1.3身高： 厘米 1.4体重： —斤 1.5腰围： 厘米 1.6您现在或退休前从事的职业： ①公务员 ②教师 ③医务人员 ④其他事业单位人员 ⑤学生 ⑥农民 ⑦工人 ⑧其他企业人员 ⑨其他 1.7文化程度： ①不识字或识字很少 ②小学 ③初中  高中 /职高 /中专 ⑤ 大专/本科 1.8 婚姻状况： ⑥ 硕士及以上④其他未婚 ②已婚 ③离婚 / ⑥ 硕士及以上 ④其他 1.9您的家庭年收入： ＜1万元 ②1万-3万元（包括3万元） ③3万-5万元（包括5万元） 5万-10万元 ⑤＞10万元 目前共同居住的人口数： 人 二、疾病信息（请您在相应选项的序号上打“V” o ） 2.1您被确诊患有糖尿病时的年龄： 周岁。 2.2您所患糖尿病的类型： ①1型 ②2型 ③其他 2.3您平均每月糖尿病的诊治费用是： 元 其中，需要个人承担的费用是： 元 2.4您的家人（父母或兄弟姐妹）有人患糖尿病吗？ ①有 ②无 ③不知道 2.5您是否曾被诊断患有以下疾病（可多选） ①高血压 ②冠心病 ③高脂血症 ④脑卒中 糖尿病足 ⑥糖尿病肾病 ⑦视网膜病变 ⑧神经病变 ⑨无 2.6您是如何发现自己患有糖尿病的？ ？ 担心自己患糖尿病，主动检测 身体不适来就医 常规体检 看其他疾病时发现的 以上都不是 如果问题2.6您选②，则继续回答“ 2.7选①、③、④、⑤，则跳至“ 3.1。 2.7您当时出现了哪些身体不适？（可多选） ①吃得多 ②喝得多 ③尿量多 ④ 短时间内体重明显减轻 ⑤皮肤瘙痒 ⑥反复泌尿系感染 ⑦伤口不容易愈合 ⑧其他 三、知识 您认为自己对糖尿病的了解程度是： ①非常了解 ②比较了解 ③了解很少 ④ 不了解 您认为糖尿病可以治愈吗？ ? ①可以治愈 ② 不能治愈 ③不知道 2 型糖尿病患者理想的空腹血糖控制目标是： ① 3.9-7.2mmol/L ② 8.0-10.0mmol/L ③不知道 2型糖尿病患者理想的餐后 2小时血糖控制目标是： ①v 10.0mmol/L ②v 12.0mmol/L ③不知道 2型糖尿病患者理想的糖化血红蛋白控制目标是： V? 5.0%-7.0% V? 5.0%-7.0% ② 7.0%-9.0% 低血糖的表现：（可多选） V①头晕 V②面色苍白 V⑤饥饿难耐 V⑥全身乏力 高血糖的表现：（可多选） V①口渴 V②喝得多 V⑤视物模糊 ⑥不知道 血糖监测的意义在于： （可多选） V①帮助调整饮食方案 V③帮助调整运动方式和运动量 ③不知道 V③心慌 V④出冷汗 ⑦不知道 V③尿量多 V④感觉疲惫 V②帮助调整药物 V④监测病情变化 ⑤不知道 3.9糖尿病的常见并发症有： （可多选） V①糖尿病肾病 V②视网膜病变 V③糖尿病足 V④神经病变 V⑤心血管病变 ⑥不知道 3. 1 0糖尿病的综合治疗包括： （可多选） V①心理治疗 V②饮食治疗V③运动治疗V④药物治疗V⑤健康教育 不知道 3.11糖尿病的高危人群包括： （可多选） ①年龄》4啰? V②高血压患者？③肥胖人群 ④有家族史的人 V? 有巨大儿（出生体重＞ 4kg生产史的女性 ⑥静坐生活方式为主的人 ⑦不知道 关于血糖控制，以下说法错误的是： （可多选） V①控制血糖，越低越好。 V②糖尿病监测，只需要检测血糖就够了。 V③血糖已经控制在正常范围内，就不需要进行血糖监测和药物治疗了。 ④不知道 关于糖尿病，以下说法错误的是： （可多选） V①糖尿病主要是吃糖或者甜食太多造成的。 V②得了糖尿病，只要服药就可以了。 V③虽然确诊为糖尿病，如果没有感觉不舒服，可以不检查、不治疗。 ④不知道 一个食物交换份产生多少千卡的热量？ ①45千卡 V②90千卡 ③150千卡 ④200千卡 ⑤不知道 5关于糖尿病饮食，以下说法错误的是： （可多选） V①有些保健品能够治愈糖尿病。 V②糖尿病的饮食治疗主要是指控制糖或主食的摄入。 V③只要多吃点降糖药，就可以不控制饮食了。 ④不知道 3.16糖尿病患者运动时应注意： （可多选） V②每天坚持运动半小时左