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让每个人平等地提升自我
By：麦群超
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PAGE 1
企业人员健康个人登记表
一、基本信息
1.姓名：
2 .性别:男 女 (是否孕妇: 是 否)
身份证号或出生年月: （要求都填身份证号）
户籍地址：
6 .现住地址:
7.联系电话：
8.入住工作地时间： （填最近一次返回工作地的时间） ，同行人员：
9.车次/航班信息:车次/航班号: （自驾车的填写车牌号）
始发地: 途经地： （填重点） 目的地：
进入辖区去向 （指到达工作地后的去向）
是否参加聚会：否 是 :（聚会情况：
）
12：所属班组： （填写所在单位一级部门、二级部门及所属小组）
二、暴露史
1.来XXX前14天内是否发热：是 否 ,是否与呼吸道症状患者接触史:是 否 ，是否有新型冠状病毒感染的肺炎病例接触史:是 否 。
2.是否途经湖北或接触湖北人 ，途经接触地点 ，
接触方式： ，接触时间：
3.如有发热，发热后活动范围
三、发热、其他症状发生情况
1.现时是否有发生发热:否 是 (最高体温 ℃)
2.现时是否有其他症状:否 是 :(乏力 干咳 咳痰 鼻塞 流涕 寒战气促 呼吸困难 咽痛 头痛 其他 ） 所属企业信息调查员签名： （部门负责人签字） 调查日期：
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