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神经内科操作规范 2014 腰椎穿刺术 ［适应证］ 1、脑和脊髓炎症性病变的诊断。 2、脑和脊髓血管性病变的诊断。 3、区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。 4、气脑造影和脊髓腔碘油造影。 5、早期颅高压的诊断性穿刺。 6、鞘内给药。 7、蛛网膜下腔出血的诊断性穿刺。 ［禁忌证］ 1、颅内占位性病，尤其是后颅窝占位性病变。 2、脑疝或疑有脑疝者。 3、腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。 ［准备工作］ 器械准备：腰椎穿刺包、手套、闭式测压或玻璃测压管、治疗盘 （碘酒、乙醇、棉签、胶布、 2％普鲁卡因），需作培养者，准备培 养基。 ［操作方法］ 1、 病人取侧卧位，其背部和床面垂直， 头颈向前屈曲，屈髋抱膝，使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针。 2、定穿刺点：通常选用腰椎 3～4 间隙，并做好标记。 3、自中线向两侧进行常规皮肤消毒。打开穿刺包，戴无菌手套， 1）出血性：蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动 脉动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘、Galen 静脉瘤、海绵状血管瘤、颅内静脉血管畸形。 2）缺血性：颅内、颈内系统动脉狭窄（大脑前动脉、大脑中动脉、颈动脉、椎动脉、基底动脉狭窄），颅内静脉或静脉窦血栓形成，烟雾病。 2．颅内肿瘤 脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤 3．头颈部血管性肿瘤 鼻咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。 ［禁忌证］ 病人情况极为虚弱，严重心、肝、肾功能损害。 2．碘过敏或过敏体质。 3．妊娠 3 个月以内 ( 相对禁忌证 ) 。 4．穿刺部位感染，血管狭窄、闭塞或有粥样斑块 ( 相对禁忌证 ) 。 ［准备工作］ 1．住院建立完整的病历档案， 进行全面体检与系统的神经系统检查。 2．术前准备 包括备皮，术前谈话，交待危险性与可能发生的手术后 并发症，常规化验，出凝血时间检查，肝、肾功能等。 3．器材准备 1）数字减影血管造影机：要求有适时显影、减影、放大、测量与录像功能，最好有三维成像功能。 2）穿刺针。 3）引导导丝。 4）导管鞘。 5）造影导管：多采用不透 X 线的聚乙烯制成，末端为锥形，有端孔，呈直形或“ J”形、猎人头形，二通开关。 6）高压注射器及连接管：脑血管造影一般压力为 150psi （磅／平方英寸）。 7）加压输液袋。 8）造影剂：目前主张用非离子碘溶液， 如碘海醇（omnipaque）等。 注射剂量： 颈总动脉 8ml/s 总量 12ml 颈内动脉 6ml/s 总量 9ml 颈外动脉 3ml/s 总量 5ml 椎动脉 5ml/s 总量 7ml ［操作步骤］ 1）局部麻醉， 1%利多卡因 5~10ml 穿刺部位局部浸润麻醉，不合作者或危重病人神经安定麻醉或气管插管全身麻醉。 2）是否肝素化应酌情而定，肝素 1mg/kg，稀释后静脉注射。 3）是否行控制性低血压，酌情而定。 4）加压输液袋连接于导管鞘侧壁的三通连接管。 5）监护脉搏、呼吸、血压，必要时直接监测动脉压 ( 桡动脉、足背动脉)。 6）操作方法及程序： A． 病人仰卧在造影床上，固定头部并放置测量标记 ( 直径 10mm钢球 ) ，固定四肢。 B． 会阴部消毒。上至肚脐、下至双股中部。 C． 铺无菌单。 D． 右( 左) 股动脉为穿刺点，在腹股沟韧带下 2cm，股动脉搏动最明显处，用 1%利多卡因 5~10ml 做局部浸润麻醉，用三角刀片将穿刺点皮肤切开 2mm。 E． 术者左手中、示指摸准股动脉穿刺点，右手持穿刺针逆血流方向与皮肤成 45°角，采用 Seldinger 技术穿刺插入导管鞘，从导管鞘侧壁三通开关连接管回抽见动脉血， 确定无误后，将动脉加压输液管连接在导管鞘侧壁三通连接管， 慢慢滴入生理盐水，并用无菌胶布固定导管鞘。 F． 在电视监视下 ( 或导管内插入导丝 ) ，将造影导管送入股动脉→髂外动脉→髂总动脉→腹主动脉→胸主动脉→主动脉 弓，采用“定向旋转”手法， 分别将导管插入左右颈内动脉、颈外动脉、椎动脉进行选择性全脑血管造影， 在特殊情况下还需要做两侧甲状颈干和肋颈干选择性血管造影。 G． 完成造影后，左手示、中、环三指摸准穿刺点上下，在右手拔出导管鞘的同时，左手紧紧压迫股动脉穿刺点，持续 15~20min，松开压迫见穿刺点无出血后， 用无菌纱布覆盖并 加压包扎。外加沙袋压迫局部。持续 6~8h。 ［术后并发症］ 穿刺部位血肿、血管损伤后闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘（AVF） 导管或导丝导致血管内膜损伤、 内膜下夹层， 甚至导致血管闭塞。导管或导丝在血管内折断，导管打结、折曲。 颅内并发症：脑血栓，脑血管痉挛，空气栓塞 ( 加压输液进入) ，颅内出血。 造影剂过敏。 [ 术后 监护室观察 ] 1）监护体温、脉搏、呼吸、血压，观察神志、瞳孔、神经系统体征。 2）观察穿刺点有无出血，脚背、胫后动