新技术、新项目申报表格范例.docxVIP

榆林市中医医院院内 新技术、新项目申请表 项目名称 申请科室 申请负责人 申报日期 填写说明 一、 本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实 填报本表。 二、 如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。 三、 申报科室应如实填写，不够可另附页。 四、 本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。 榆林市中医医院院内 新技术、新 项目申请表 科 室 项目名称 项目主要负责人 开展该项目必备的 技术条件、人员和 设施及准备情况  申请日期 操作规程 该项目在市内、省 内、国内开展情况 技术优势及特色 预期年完成临床病 例数，其社会效益 和经济效益以及对 本学科发展和提高 的作用 可行性论证报告 一、立项背景及意义 包括：开展项目的重要意义、技术的先进性及创新性（与国内外 同类研究的比较）、项目所开展的技术在本领域的关键程度， 以及本项 目技术对相关领域或医院技术进步的推动作用。 二、承担科室和项目主要负责人情况 1、开展科室基本情况 : 包括人员、设备、技术水平和学术水平情 况等。 2、开展技术、项目的能力 : 承担新技术、新项目科室的开发研究 情况，包括开发人员、设备、技术成熟程度、主要成果和自有知识产权状况等，特别介绍本项目可依托的前期开发情况；项目负责人简历及主要承担人员简介，重点介绍与本项目相关的技术经历。 3、开展科室的技术及医疗业务管理状况。 三、项目实施主要技术内容、关键技术与创新点 1、详细说明本项目实施的主要技术内容， 解决的关键技术， 及技 术路线。 2、重点说明本项目的创新点， 包括技术创新、使用效果的创新等。 四、临床经济及社会效益分析： 对项目实施后预期的临床、经济、社会效益作简要分析。 五、项目的风险分析与对策 对项目的风险性（不良后果、可能的并发症等）及不确定因素进行识别，并就项目的风险性进行实事求实的阐述。并制定相应防控措施及发生以后的解决办法和保障医疗安全的措施。六、项目承担科室和撰写日期 注：提交的项目可行性报告文本需打印（ A4），一式两份， 新技术、新项目风险性 新技术、新项目防范措施及应急预案 学科、人员及设备、设施条件 （包括开展该项目的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件 及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等） 申请开展该项新技术、新项目的科室的承诺 该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室 郑重承诺： 1、严格按照（榆林市中医医院新技术新项目准入制度）的 有关规定，保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建 立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗 安全。 2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。 3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息， 按阶段性规划接受评估。 4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。 5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采 取措施并做好善后工作，立即暂停临床试用并上报科教科，提交 医院医疗质量管理委员会再次审核。 科室负责人签名： 年 月 日 榆林市中医医院新技术、新项目 准入审核登记表 申请科室： 申报时间： 2012  年  月 批复时间：  2012  年  12 月 申请科室意见： 科主任签名：  年 月  日 设备科意见： 科主任签名： 伦理管理委员会审核意见：  药剂科意见： 科主任签名： 委员会主任签名： 年  月 日 科教科审核意见： 科教科科长签名： 年 月 日 主管院长审核意见： 院领导签名： 年 注：如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。  月 日 新技术、新项目 准入通知 _____科： 为了使我院新技术、新项目规范的开展，使其更加安全有效地应用于临床，根据我院新技术、新项目准入管理制度的要求，于 年 月 日召开院学术委员会会议，对你科申报的项目进行了审核论证，经研究同意 你科开展 项目。特此通知！ 科 教 科 ____ 年_月_日 榆林市中医医院院内新技术、新项目全程追踪管理与随访评价表 新技术新项目名称 申报科室 项目负责人 申报日期： 2012 年 月 项目开展时间： 2013 年 1 月 项目评价时间： 2013 年 6 月 目前 新技术新项目的医疗安全性 很好 好 一般 差 情况 新技术新项目的医疗质量 很好 好 一般 差 临床疗效 显效 有效 无效 专科特色 突出 一般 无 社会经济效益 好 良好 一般 有无不良反应 有 无 有无处理措施 有 无 存在问题 改进措施 榆林市中医医院院内新技术、新项目全程追踪管理与随访评价表 新技术新项目名称 申报科室 项目负责人 申报日期： 2012 年 月 项目开展时间： 2012 年 1 月 项目评价时间： 2013 年 12月 目前 新技术新项目的医疗