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中医药健康管理服务记录表档案编号口口口中医体质辨识测评表姓名性别年龄岁人群分类血压糖尿病其他请根据近一年的体验和感觉回答以下问题没有根本不从来没有很少有一点偶尔有时有些少数时间经常相当多数时间总是非常每天您精力充沛吗指精神头足乐于做事您容易疲乏吗指体力如何是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累您容易气短呼吸短促接不上气吗您说话声音低弱无力吗指说话没有力气您感到闷闷不乐情绪低沉吗指心情不愉快情绪低落您容易精神紧张焦虑不安吗指遇事是否心情紧张您因为生活状态改变而感到孤独失落吗您容易感到害怕或受到惊
中医药健康管理服务记录表 1
档案编号:□□口- □□口□口
中医体质辨识测评表
姓 名:
性别:
年龄:
岁
人群分类:
咼血压(
) 糖尿病(
)
其他:
请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题。
没有
(根本不/ 从来没有)
很少
(有一点/ 偶尔)
有时
(有些/少数 时间)
经常
(相当/多数 时间)
总是
(非常/每 天)
(1)您精力充沛吗?(指精神头足,乐于做事)
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(2)您容易疲乏吗?(指体力如何,是否稍微活动一下 或做一点家务劳动就感到累)
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(3)您容易气短,呼吸短促,接不上气吗?
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(4)您说话声音低弱无力吗(指
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