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鱼骨图使用步骤及案例分析专题培训 　　鱼骨图使用步骤及案例分析专题培训 　　鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理，目前在系统安全的分析和评价中使用也较多。 　　一、鱼骨图简介问题的特性总是受到一些因素的影响，分析者通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”，因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图。它是一种透过现象看本质的分析方法，同时，鱼骨图也用在生产中，用来形象地表示生产车间的流程。 　　使用鱼骨图时一般要用到头脑风暴法（BrainStorming，BS），这是一种通过团队人员集思广益、发挥集体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则，即严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。 　　二、鱼骨图的三种类型1、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）。 　　2、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）。 　　3、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）。 　　鱼骨图制作制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。1、分析问题原因/结构（1） 　　针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。 　　（2） 　　按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 　　（3） 　　将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 　　（4） 　　分析选取重要因素。 　　（5） 　　检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。分析时应掌握的要点： 　　（1） 　　确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人、机、料、法、环”着手，管理类问题一般从“人、事、时、地、物”入手，应视具体情况决定；（2） 　　大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；（3） 　　脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容，对人的原因，宜从行动而非思想态度层面着手分析；（4） 　　中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的“原因——问题”关系，小要因应分析至可以直接下对策；（5） 　　如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑“三现主义”：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类）；（6） 　　选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最未端原因。 　　2、鱼骨图绘图过程（1） 　　填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨。 　　（2） 　　画出大骨，填写大要因。 　　（3） 　　画出中骨、小骨，填写中、小要因。 　　（4） 　　用特殊符号标识重要因素。 　　应掌握的要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。 　　四、鱼骨图使用步骤（1） 　　查找要解决的问题；（2） 　　把问题写在鱼骨的头上；（3） 　　召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；（4） 　　把相同的问题分组，在鱼骨上标出；（5） 　　根据不同问题征求大家的意见，出正确的原因；（6） 　　拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？（7） 　　针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）；（8） 　　当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。 　　五、鱼骨图案例分析 　　某地下洞室油库的1000m3 　　油罐，进油后跑油，处理跑油中发生油罐吸瘪事故。事故后经调查分析，其原因是多方面的。根据事故原点理论，跑油发生于油罐测量孔，油罐吸瘪是顶部多处凹陷。使用鱼骨图进行原因分析，选择按设备、操作、管理、指挥四个方面的“大骨”进行分析。经过调查组成员实地查验和集中讨论，找出事故的主要原因是进油前未测量罐内液位，进油超过油罐安全容量，当油温升高时，体积膨胀而从测量孔溢出；同时呼吸管内也进油。而油罐吸瘪是由于排放罐内超装油时，未清除呼吸管内的存油，致使罐内真空度超限造成。 　　图1是归纳了这次事故的各种原因的鱼骨图。