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医疗机构申请母婴保健技术服 务执业许可申请表 * * *医院（单位全称）母婴保健技术服务执业许可申报材料 年 月曰 一.医院母婴保健技术服务申请报告 （页码） 二《母婴保健技术服务执业许可申请表》 （页码） 三.《母婴保健技术服务执业申请登记书》 （页码） ■从事母婴保健技术服务专业技术人员情况 ■从事母婴保健技术服务专业技术人员情况 （页码） 《医疗机构执业许可证》及副本的复印件 （页码） 《母婴保健技术服务执业许可证》及副本的复印 件 （页码） 相关医务人员的毕业证.执业证和《母婴保健技术考核 合格证书》的复印件 （页码） * * *医院（单位全称）母婴保健技术服务申报报告 荥阳市卫生局： 医院简介 妇产科简介 开展申请项目的必要人员、设备情况 总结语：（本单位符合开展申请项目） 请批准。 单位全称（盖章） 年 月曰 填表说明 此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许 可证》时专用。 附表1 “申请技术服务项目栏目”，只填写本单位所能申请的项目。 .附表2-2医疗机构代码 按照卫统发（1991）年第6号文件《卫 生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定 填写。 .附表2- 2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码， 只能 填一个。 5.附表2— 2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码， 只 能填一个。 .附表2 — 2服务对象填写要求同4。 .附表2—2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法 定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的 主管单位的法定代表人姓名。 .附表2 — 3在科室设置情况表的□内用划“ ”方式填报。 .附表2—3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科 （专业组） 的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报 到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 附表2 — 4在每项空格中填写相应项目的人数。 附表2 — 4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母 婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 12•附表2— 5设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本 标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 13•附表2—6只填写申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文 件、证件名称，如是某个集团或单位的下属的机构， 本单位不是法人 单位，法人是上级集团或单位，则需要上级单位在“上级主管部门签 署意见栏”填写意见并盖章。 14.附表2 — 7、2— 2—9由市卫生局填写 附表 附表1 母婴保健技术服务执业许可申请表 附表 附表1 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关：荥阳市卫生局 申请单位： 地 址： 机构类别： 所有制形式： 申 请 技 术 服 务 项 目 婚前医学检查 结扎手术、 终止妊娠手术 助产接生 新生儿疾病筛查血样米集技术 新生儿听力筛查技术 提交文件目录： （1） 开展母婴保健专项技术服务的申请报告； （2） 《母婴保健技术服务执业申请表》 和《母婴保健技术服务执业申请登记书》； （3） 《医疗机构执业许可证》及副本的复印件； （4） 《母婴保健技术服务执业许可证》及副本的复印件（原已取得者提供） ； （5） 有关医务人员的毕业证、执业证、 《母婴保健技术考核合格证书》、《新生 儿疾病筛查技术培训合格证》的复印件； （6） 其他有关材料。 申请单位： （盖章） 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 附表 2 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 □□□□□ □□□□ □□□□□□ □□□ 机构性质 申请日期 年 月日 批准文件 字（ ） 第 号 中华人民共和国卫生部制 医疗保健机构简况 医疗保健机构简况 机构名称： 机构评审批准等级： 级 等 附表2-2 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （） 隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区 （盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属 关系（7）乡镇属（8）村属（9）其他 （） 主管单位名称 服务对象 （1）社会⑵内部⑶境外人员（4）社会+境外人员 （ ） 机构地址 电话 传真 邮政编码 法 姓名 性别□男□女 主 姓名 性别□男□女 定 要 代 出生年月 专业 负 出生年月 专业 表 责 人 职务 职称 人 职务 职称 最咼学历 最咼学历 服务方式 L社区母婴保健口门诊］住院口家庭病床 □巡诊□其他 床位数 备注 附表 附表2- 3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置