开办(筹建)药品零售企业申报资料模板.pdfVIP

开办 ( 筹建) 药品零售企业 申 报 资 料 拟办企业： .. .. 申报资料目录 序号 内 容 页 码 1 开办（筹建）药品零售企业申请书 拟办企业法定代表人（负责人）简历 , （附：身份证明、学历证明、 2 专业技术职称、职业资格证书复印件） 拟办企业质量负责人简历 , （附：身份证、学历、技术职称、职业 3 资格、聘书复印件） 拟办企业处方审核人员简历 ,( 附：身份证、学历、技术职称、职业 4 资格、聘书复印件 ) 拟办企业法定代表人（负责人） 、质量负责人无《药品管理法》第 5 76 条、第 83 条规定情形的申明 拟办企业经营场所地理位置图（标明方位） 、平面示意图（标明面 6 积） 7 拟办企业经营场所产权证明复印件或租房合同原件 《授权委托书》 （凡办理人员不是法定代表人 （负责人）本人的应 8 提交） 9 申请资料真实性自我保证书 说明：本材料须 A4 纸制作，前后封皮装订成册，目录与内容页页码相符，除有关合同 签字外一律打印。 .. .. 开办（筹建）药品零售企业申请书 拟办企业名称： 通讯地址： 邮政编码： 拟法定代表人（负责人） ： 联系人： 电话： 申请日期： 年 月 日 XXX市食品药品监督管理局制 .. .. 填 表 说 明 1、申请人在填表前应认真阅读《药品管理法》 、《药品管理法实施条例》 《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人必须认真填写《开办（筹建）药品零售企业申请书》 ，确保内容 规范正确。 3、申请人不按要求填写申请表的，我局将不予受理。 4、所列各项内容填写不下可另附页说明。 5、本表一式二份（纸质文档一份，电子文本一份） 。 6、本表可在乌兰察布市食品药品监督管理局网站下载。 开（筹） 办 企 业 基 本 信 息 .. .. 企业名称 注册地址 联系电话 邮政编码 □处方药与非处方药 经营方式 □零售 □零售连锁 经营类别 □乙类非处方药 企业级别 □ 三级