xx市土壤和地下水污染防治专家库专家申请表.docx

附表 XX市土壤和地下水污染防治专家库专家申请表 姓名 所在 地区 （照片） 出生 年月 性 别 民族 身份 证号 健康状况 工作 单位 技术职称及 评聘时间 毕业 院校 学历及学位 所学 专业 现从事 专业 专业工作 年限 行政 职务 职业资 格证书 名称 职业资格 证书编号 专业 类别 联 系 方 式 座机 电话 电子邮箱 手机 传真 通讯 地址 邮编 单位 地址 单位 电话 收劳务费的开 户银行及账号 专业领域 （可选多 项） □环境治理（□土壤污染治理与修复服务；□水污染治理；□大气污染治理；□固体 废物治理；□危险废物治理；□放射性废物治理；□其他污染治理； ） □环境保护监测；□地质勘查；□水利管理（□水资源管理； ） □土地管理（□土地调查评估；□土地整治；□环境健康与安全 ） □生态保护（□自然生态系统保护管理；□其他自然保护； ） □其它（注明具体专业领域 ）  个人简历 （教育背 景、工作 经历及主 要成果， 重点介绍 承担的项 目著作、 论文、研 究报告、 专利、获 奖情况 等，不超 过 500 字） 本人保证以上所填内容属实。 签名： 年 月 日 推荐单位 意见 名称（盖章）： 年 月 日 审核意见 年 月 日 备注 填表须知：1.表格请用A4纸双面打印。2.相关证明材料另行附后。