医院评审评价解读及运用.pptVIP

多学科综合门诊与一般的会诊制度有所不同，会诊是为解决主诊专科某一个患者的疑难问题，邀请一个或多个专科共同讨论解决方案，应邀会诊的各专科相对平行独立，一般更注重本专业问题。会诊往往根据个案需要举行，没有固定时间。 多学科综合门诊一般有固定的时间，形成常规化、制度化，以某一类疾病的诊疗专业为主，汇集相关专业为每一个就诊患者制订具体全面的诊疗方案。如以神经内科为主，组织影像科、介入中心、放疗中心、肿瘤内科、中医科、营养科等专业参与的脑血管病综合门诊。如以肝胆外科为主，组织影像科、介入中心、放疗中心、肿瘤内科、中医科、营养科等专业参与的肝癌综合门诊。 （五）根本原因分析（RCA） 源于瑞士乳酪理论，意即一系列潜在失误，可导致差错事件的发生，即潜在失误的存在是差错事件的重要条件，且潜在失误易诱发失误。修复潜在失误更能有效创造安全、稳定的环境。 RCA就是找出潜在失误及其根本原因，其主要关注相关系统和流程（寻找系统过错和责任），而不是个别的表现。从而改进系统，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生。 RCA主要围绕以下三个问题进行 （1）明确发生了什么事件？ （2）为什么会发展到这个地步？ （3）如何预防类似事件再次发生？ 在医院RCA主要用于 （1）警讯事件 （2）造成严重后果的不安全事件，即SAC风险评估为一级或二级的事件。如院内感染、呼吸机相关死亡与损害、手术部位错误、治疗延迟、药物错误（发错药或用错药）、特殊药物事件（精神类、麻醉药、高浓度电解质等）、造成严重后果的跌床或坠床、血液或血液制品使用错误、院内自杀、输液泵故障、造成严重后果的病人约束事件等 （3）系统问题的事件或有特殊学习价值的事件 RCA方法分四大步骤 （1）组成团队、调查事件与确认问题； （2）找出直接原因； （3）确认根本原因； （4）制订并执行改进计划。 （六）失效模式与影响分析（FMEA） 是医疗安全管理一种有效方法。由失效模式（FM）和影响分析（EA）两部分组成 FM是指能被观察到的错误和缺陷现象（安全隐患），可用于医院质量管理中任何可能出现的不良事件； EA是指通过分析该失效模式对系统的安全和功能的影响程度，提出可以或可能采取的预防改进措施，降低风险事件的发生。 FMEA的主要特点为针对安全隐患或者发生频繁的不良事件进行的医疗风险管理，包括医疗流程设计、病房软硬件设备、医院整体布局设计等方面。并在提高静脉输液安全性、降低不合格检验标本的发生率、预防压疮、预防手术错误以及使用病人条形码减少医疗差错等具体项目中取得了良好的效果 （七）明尼苏达工作量表 明尼苏达满意度量表(简称MSQ)它分为长式量表（21个量表）和短式量表（3个分量表）。短式量表包括内在满意度、外在满意度和一般满意度3个分量表。长式量表包括120个题目，可测量工作人员对20个工作方面的满意度及一般满意度。其用来作为医院员工满意度的测评。 （八）SOP文件 SOP是 Standard Operation Procedure三个单词中首字母的大写，即标准作业程序，就是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来,用来指导和规范日常的工作。 SOP的精髓,就是将细节进行量化，简单说来， SOP就是对某一程序中的关键控制点进行细化和量化。 （九）医疗质量安全事件 是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。医务人员应当按照《医疗质量安全事件报告规定（暂行）》的规定报告医疗质量安全事件信息，不得瞒报、漏报、谎报、缓报。医疗质量安全事件实行“逢疑必报”的原则。 十、医院质量的持续改进 （一）根本原因分析（RCA） （二）失效模式与影响分析（FMEA） （三）灾害脆弱性分析 十一、管理工具的培训和使用 PDCA“鱼骨头挑刺，用戴明环解题”。 （一）工具含义 原指工作时所需用的器具；后引申为达到、或完成某一事物的手段。 毛泽东《在八届二中全会上讲话》提到：“生产力有两项，一项是人，一项是工具，工具是人创造的。” （二）现代医院质量管理理念“持续改进”——遵循PDCA循环 戴明PDCA循环是以应用QCC七种工具为主，为开展工作和发现、解决问题，持续改进的科学管理方法。 QCC创始人日本石川馨博士认为：医院内95%的质量管理问题，可以通过医院上下员工活用QC七工具而得到解决！ （三）一般问题的解决程序约可分为收集整理、归纳分析、判断决策、实施评审等阶段，每一阶段都有不同质量管理工具可供使用 1、发现问题工具：有“标杆分析法、趋势图、控制图”等 2、根本原因分析工具：通过使用鱼骨图、排列图、散布图等工具分析数据资料，平