xx市疾病应急救助患者身份核查表.docx

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2021-01-16 发布于天津
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附件2 XX市疾病应急救助患者身份核查表医疗机构填写部分申请医疗机构申请核查日期住院号/门急诊号医疗机构盖章经办人：审核：（单位盖章）联系电话：年月日所在地公安机关填写部分所在地公安机关患者身份信息能否确认 □不能确认 □能确认（如能确认患者身份，请填写以下具体信息）患者姓名户籍地址身份证号所在地公安机关盖章经办人：审核：（单位盖章）联系电话：年月日备注：本表用于XX市各级各类医疗机构收治身份不明患者的身份确认，一人一表。