xx市补发《出生医学证明》申请表.docx

附件1 XX市补发《出生医学证明》申请表 申请人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 补发人姓名 性 另y □男 □女 原证编号 出生地点 申请补发《出 牛医学证明》 的理由 □遗失 □被盗 C其他 母亲姓名 有效身份 证件类别 有效身份 证件号码 父亲姓名 有效身份 证件类别 有效身份 证件号码 户口登记 办理情况 （由父母户 口所在地公 安机关填 写） 母亲户籍地 □未办理 单位（盖章）： 年 月 日 父亲户籍地 □未办理 单位（盖章）： 年 月 日 补发《出生医学证明》 存根粘贴处 《出牛医学 证明》管理 部门审核意 见 补发《出生医 学证明》编号 原《出生医学证明》 存根复印件粘贴处 已收到补发的《出生医学证明》，各项信息核对无误。 母亲签字： 父亲签字： 年 月 日 签发人： 补发日期： 年 月 日 注：1、补证提供材料：父母双方有效身份证件原件及复印件，户口簿原件及复印件，原《出生 医学证明》首次签发表及存根联复印件（加盖原签发单位管理部门公章） ，无首次签发表需提供 住院病历首页及新生儿记录页（加盖原签发单位管理部门公章） 、刊登有原《出生医学证明》遗 失或被盗等相关声明的报纸及当地卫生健康委规定的其他材料。 2、 未报户口前遗失《出生医学证明》者，补发《出生医学证明》正副页；已办理户口登记 手续后遗失《出生医学证明》者，只补发《出生医学证明》正页。 3、 本申请由申请补发《出生医学证明》的儿童母亲和父亲双方亲自办理，否则不予受理。 4、 补发的证件信息应与原证件一致。