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恩惠医疗企划营销
医美整形退款协议书
顾客姓名： 性别： 年龄： 缴费日期：
退费项目： 退费金额： 预约渠道：
一、退款理由：
治疗没有达到预期效果
对主诊医生不满意
对医院服务不满意（A咨询师；B手术医生；C美疗师；D护士；E其他）
自身原因（A、身体问题；B、时间问题；C、心理问题）
其他原因
二、审核签字
日期
咨询师
运营主任
院内领导
协议申明
经双方友好协商，达成以下共识：
1、即本协议签署之日起，院方在协议规定期内将退款金额以银行转账方式划扣至顾客账户（收款人须顾客本人）；
2、即本协议签署之日起，双方正式完全解除医患关系（医疗服务合同关系和相关纠纷等），院方不再对顾客方作出任何医疗退款及医疗服务；顾客方不得以任何其他形式（媒体施压 诋毁医院 法律途径等）再向院方提出医疗退款；
3、此协议经双方友好协商签订认可，具有同等法律效益，双方友好遵守。
四、顾客收款银行卡号信息填写
备注：1、收款人与银行卡所属人尽量一致
2、收款人与银行卡所属人不一致时，收款人必须写委托书，委托银行卡所属人办理；7-10天退还顾客账号。
收款人姓名： 银行名称： 开户行：
银行卡号：
顾客本人签字（加盖手印）： 年 月 日
院方代表：
医院签章：
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