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张良英教授辨证治疗妊娠期肝内胆汁淤积症经验介绍 摘要：目的介绍张良英教授治疗妊娠期肝内胆汁淤积症（ icp ） 的经验，领会其学术思想、辨治思路及验方运用特色。方法通过跟 师临床总结，探讨导师病证结合、中西合参的诊疗思路和内外并治， 扶正祛邪，安胎护母的用药特点。结果张良英教授辨证治疗 icp 独具 特色，其验方 “生地四物汤加味 ”清热利湿祛瘀，养血益精固胎，治 疗 icp 疗效显着。结论导师治疗 icp 体现了中医辨证论治的精髓和诊治疑难病的优势，有进一步研究的价值。 关键词：张良英；辨证论治；肝内胆汁淤积症；名医经验 中图分类号： r714.2 文献标志码： a 文章编号： 1007-2349 （2014 ）05-0006-03 妊娠期肝内胆汁淤积症（ icp ）是严重的妊娠并发症，临床以皮肤瘙痒和胆汁淤积为特征，严重者可引发胎儿宫内窘迫、早产、死 产及产后出血等。用纯中医药治疗该病处于探索研究中。笔者作为全国第五批老中医药学术经验继承工作中张良英教授学术思想继承人，有幸跟师伺诊，现将导师根据中医辨证论治，全程使用中药治疗该病的经验介绍如下。 1 中西合参，明确诊断 妊娠期肝内胆汁淤积症（ icp ）属中医 “胎毒 ”、“风瘙痒 ”范畴。导师认为要高度重视早期诊断，应结合实验室检查资料与妊娠特异 性皮炎、过敏反应、尿毒症性瘙痒、病毒性肝炎等疾病相鉴别，以避免误诊、漏诊，使治疗更具针对性。 icp 的临床诊断要点：① 瘙痒：伴有或不伴黄疸的无皮肤损伤的瘙痒，常最先发生于手掌和脚掌，可波及全身，瘙痒多呈持续性， 白昼轻，夜间加剧。常起病于孕 28～32 周，亦有早于 12 周者；②黄疸：发生在瘙痒后 2 周左右，发生率 10% ～15% ，黄疸程度较轻；③皮肤抓痕：四肢皮肤出现因瘙痒所致的条状抓痕；④少数孕妇出 现上腹不适，轻度脂肪痢。 实验室检查：①血清总胆汁酸测定是诊断 icp 、监测病情及治疗 效果的重要依据， tba10umol/l 可作 icp 诊断，血清 tba40umol/l 提示病情较重；②病理检查：主要病理损害为肝细胞胆汁淤积，肝 小叶中央胆汁染色，没有炎细胞浸润及间质增生。 [1]  ， 分析病因，溯源病机 中医对胎毒的认识，在《诸病源候论》中认为：“风瘙痒者，是 体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来在皮肤之间，邪气微， 不能冲击为痛，故但瘙痒也 ”唐宗海说： “瘀热以行，一个瘀字，便 见黄，皆发于血分 脾为太阴湿土，土统血，热陷血分，脾湿郁 遏，乃发黄。 ”宋代《小儿卫生总微论方》指出： “母食毒物，胎有 所感，至生下后，毒气发而为病。 ” 导师重视古训，以历代名家理论作为基础，结合自己多年临床经验，提出胎毒与妊娠特殊的生理状态有密切关系，其病因主要有血虚、风热与湿瘀。如素体阴血亏虚，孕后阴血以养胎，不能濡养肌肤，血虚生风发为瘙痒；素喜食辛辣之品或孕后风热之邪乘虚侵入肌肤与血热相合，生风化燥发为身痒；素体脾虚，或饮食不慎致脾失健运，加之胎体长大阻碍母体气机升降，三焦水湿内停，化生湿热，湿热久羁深入血分致脉络阻滞，胆汁失于疏泄，外溢肌肤形成黄疸和皮肤瘙痒；或平素肝肾不足，因孕重虚，湿瘀阻碍冲任气血的正常运行，胞脉失养，则胎动不安（胎儿宫内窘迫），久之胎元受损导致早产、胎死等严重后果。 因此，胎毒是由血虚、风热、湿瘀三者杂合而致病，病变脏腑涉及肝、胆、脾、肾、三焦，乃是虚中夹实，湿瘀混杂的复杂危重症候。 把握病机，内外并治 目前西医对 icp 的治疗多为对症治疗，采用利胆护肝药、肾上腺皮质激素、维生素和改善胎盘微循环，降低雌激素水平及适时终止 妊娠等手段。导师认为， icp 的病机关键是 “血虚风燥 ”与“湿热瘀阻 ”，治疗时要充分考虑孕期特殊生理，以注重肝脾肾，扶正祛邪，安胎 护母为原则，把握病机，内外并治。内服方药采用清热利湿祛瘀，养血益精固胎之法，用自拟生地四物汤加味。全方主要药物组成为： 生地 15 g ，当归 15 g ，白芍 12 g ，桑叶 10 g ，银花 10 g ，防风 10 g，茵陈 15 g ，蒲公英 15 g ，枳实 10 g ，桔梗 10 g ，淮山药 15 g ，淡竹叶 10 g ，丹皮 12 g ，甘草 6 g 。方中以生地、当归、白芍养血 滋阴，滋养肌肤为君，取 “治风先治血，血行风自灭 ”之意，且阴血充盈，胎元得养而无陨落之虞。 “诸痛痒疮，皆属于心 ”，用银花、桑叶辛凉入心肝经，清热疏风止痒；茵陈、蒲公英清热解毒利湿， 其中茵陈利胆保肝退黄，为降胆酸要药； “诸湿肿满皆属于脾 ”，淮山药补脾养胃生津，固肾益精，助脾胃运化使湿滞去，胎元固。以 上 3 组共为臣药。防风辛甘，为风药中之润剂，祛风止痒而不伤阴；妙在丹皮一味的应用，临床研究证实单用清热解毒利湿退黄