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代扣代缴手续费申请表 金额单位：人民币元（列至角分） 扣缴义务人名称 统一社会信用代码 （纳税人识别号） 联系人姓名 联系电话 原完税情况 品目名称 税款所属时期 税票号码 实缴金额 合计（小写） 申请手续费金额（小写） 声 明 此表是根据国家税收法律法规及相关规定填写的，本人（单位）对填报内容 （附带资料）的真实性、可靠性、完整性负责。 扣缴义务人签章： 授 权 声 明 如果您已委托代理人申请， 请填写下列资 料： 为代理个人所得税扣缴手续费申请 相关事宜，现授权 （地址） 为代理申请 人，任何与本申请有关的往来文件， 都可 寄于此人。 授权人签章： 税务 机关 填写 受理人： 受理税务机关（章）： 受理日期： 《代扣代缴手续费申请表》填表说明 、本表适用于申请个人所得税扣缴手续费的办理。 二、扣缴义务人退付账户与原缴税账户不一致的， 须另行提交资料， 并经税务机关确认。 三、本表一式四联，扣缴义务人一联、税务机关三联。 四、扣缴义务人名称：填写扣缴义务人法定名称的全称。 五、统一社会信用代码 （ 纳税人识别号 ） ：填写扣缴义务人的统一社会信用代码或者纳税 人识别号。 六、联系人名称：填写联系人姓名。 七、联系电话：填写联系人固定电话号码或手机号码。 八、品目名称：填写扣缴个人所得税的各项应税所得名称。如：工资、薪金所得。 九、原完税情况：填写退个人所得税代扣代缴手续费相关信息。分品目名称、税款所属 时期、税票号码、实缴金额等项目，填写申请办理的已入库信息，上述信息应与完税费（缴 款）凭证或完税电子信息一致。 十、申请手续费金额： 填写申请年度计算的手续费金额。 填写金额按照申请年度代扣代 缴（含预扣预缴）个人所得税实际入库税额的 2%计算。