急性心肌梗死诊疗指南.docx

急性心肌梗死 诊疗指南 急性心肌梗死 （ AMI ）是由于冠状动脉闭塞，  血流中断， 使相应心肌因严重持久性急性缺血而坏死，临床上有剧烈而 持久的胸骨后疼痛、 血清心肌酶升高、 肌钙蛋白 T、I 升高及 进行性心电图演变。可发生心律失常、体克及心力衰竭。 【诊断和危险评估】 ] （一）剧烈而持久的胸骨后或左胸部疼痛，部分伴有放 射痛。 （二）血清心肌酶升高、 肌钙蛋白 T、I 升高， 并存在动 态演变。 （三）心电图的动态演变。 （四）危险性评估：以下情况属高危： 1、初始 18 导联心电图：随 ST 段抬高的导联数的增加 而增加； 2、女性； 3、高龄（﹥  70 岁）； 4、既往心肌梗死史； 5、心房颤动； 6、前壁心肌梗死； 7、肺部啰音； 8、低血压； 9、窦性心动过速； 10、糖尿病； 11、随 TnT 或 TnI 的增加而增加。 【治疗】 （一）治疗原则：保护和维持心脏功能，挽救濒死的心 肌，防止梗塞面积扩大，缩小心肌缺血范围。 （二）院前急救：帮助患者安全、迅速地转运到医院， 以便尽早开始再灌注治疗。 （三）ST 段抬高或拌左束支传导阻滞的 AMI 的住院治疗 常规： 1、一般治疗： （ 1）休息：卧床休息  1~7d。 （ 2）吸氧。 （ 3）持续心电、血压和血氧饱和度监护。 （ 4）护理： ①建立静脉通道；②低盐低脂半流食；③保持大便 通畅；④避免饱餐。 （ 5）解除疼痛：吗啡 3mg 静脉注射，必要时每 5min 重复 1 次，总量﹤ 15mg。 （ 6）阿斯匹林：发病后即刻服用水溶性阿斯匹林  0.3， 肠溶片需嚼服。 （ 7）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 （ 8）阿托品： 必要时 0.5~1mg 静脉注射， 总量﹤ 2.5mg 。 2、心肌再灌注： （1）溶栓治疗 适应征：①有典型缺血性胸痛症状，持续时间超过 30min ，含服硝酸甘油不缓解。 ②至少两个相邻胸前前心电图导联或Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联中两个导联 S-T 段抬高≥ 0.1Mv ；或 提示 AMI 病史伴左束支传导阻滞。 ③起病后 6-12 小时内。 ④年龄≤ 75 岁。 ⑤无使用溶栓药物禁忌证。 绝对禁忌证：① 2~4 周内有活动性内出血 （月经除外）。 ②怀疑主动脉夹层。 ③ 2~4 周内创伤史，包括脑外伤、长时间（﹥ 10min ）或创伤性心肺复苏。 ④颅内肿物。 ⑤血压﹥ 180/110mmHg 或慢性严重高血压病史， 用药或未用药治疗。 ⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药  [ 国际标准化 比值 INR2~3 ，已知出血倾向。 ⑦对扩容和升压药无反应的休克。 ⑧妊娠、感染性心内膜炎， 心脏内有血栓者。 相对禁忌证：① 3 周内无外科大手术。 ② 2 周内在不能压迫部位的大血管穿 刺。 ③脑血管意外史。 ④ 6- 9 个月内用  SK 、 rtPA 或 r-SK ，但 可用 UK 或 t-PA。 常见溶栓药物的剂量和用法： ①尿激酶： 150 万 u 左右加入  5%葡萄糖或生理盐水 100ml 中在 30min 内静脉滴注。 ②链激酶或重组链激酶： 150 万 u 加入 5%葡萄糖或生理 盐水 150-200ml 中 1 小时内静脉滴注。以上 2 种药物均需配 合皮下注射肝素 7500~10000U ，1/12h；或低分子肝素， 2/d。 溶栓前、 后每隔半小时做一份心电图， 3h 内观察心电图 梗塞部位 ST-T 情况。 溶栓治疗临床疗效评价指标： ①自溶栓开始 2 小时内胸痛较溶栓前缓解﹥ 70%。 ②自溶栓开始 2~4 小时内 ST 段迅速回落﹥ 50% 。 ③血清 CK 或 CK-MB 峰值前移，距发病 14 小时以内。 ④自溶栓开始 2~4 小时内出现再灌注性心律失常，如加 速性室性自主心律、室速、室颤、室房或束支传导阻滞突然消失或下壁、正后壁心肌梗死出现一过性窦缓、窦房或房室传导阻滞或低血压状态。 （2）介入治疗：尽早在发病 12 小时之内或缺血症状仍 持续时进行。 尤其适用于并发心原性休克﹤ 75 岁的患者， 发 病时间在 36 小时之内及有溶栓禁忌证的 AMI 患者。 ①直接 PCI：经有经验的术者和相关医务人员在有适合 条件的导管室进行的急诊 PCI，疗效优于溶栓治疗，且出血 危险性低。 ②补救性  PCI ：对于溶栓治疗未再通的患者应尽快进行 急诊 PCI 。 3、药物治疗及其二级预防用药 （1）抗血小板治疗 ①阿斯匹林： 急性期 0.3，1/d，3~7 天后改为 50~150mg ， 1/d。无禁忌征者应长期服用。 ②噻氯匹定和氯吡格雷：噻氯匹定 0.25~0.5，1~2/d，