急性支气管炎病例书写(20210109201726).docx

东山街道社区卫生服务中心 姓名：罗存 科别：康复科 床位： 48 床 住院号： 2014000406 首次病程记录 2014 年 7 月 16 日 10： 00 一、 病例特点： 1.男性患者，病程 2 天。 2?临床表现：咳嗽、胸闷  2 天 3. 体格检查：体温 36.5 C 呼吸 22 次/分 脉搏 80 次/分 血 压 130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，咽部 充 血，双侧扁桃体 I 度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸  音 粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下 肢无 水肿。 4. 既往史：体健 二、诊断要点： 1. 急性支气管炎：患者因受凉后出现咳嗽，呈阵发性咳嗽， 无发热、畏寒、气促等症状，体查：呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩  诊 清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，支持以上诊断。 2. 急性扁桃体炎：患者咳嗽，稍伴咽部不适，体查：咽部  充 血，双侧扁桃体 I 度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，以上支持诊断。 3 病毒性心肌炎？：男性患者，年龄 38 岁，胸闷 2 天，伴 乏力、纳差，咽喉部有发炎，体查：咽部充血，双侧扁桃体 I 度肿大，后壁可见 数个淋巴滤泡，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音。急抽 血 查肌钙蛋白、心肌酶、心电图明确该诊断是否成立。 4.鉴别诊断： 1）肺结核：起病可急可缓，有结核病接触史， 有低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦等症状，可有咳嗽、咳痰、咯血胸痛状况胸片、 OT 、PPD 阳性，痰培养可找到结核杆菌明确诊断。 2）急性心肌梗死：常为胸痛症状，持续时间 长，伴胸闷，可伴有心律失常、心 力衰竭或休克，心电图表现为梗死部位 ST 段 抬咼，实验室检查示：心肌坏死标记物增咼。 三、病例分型： C 型 四、诊疗计划： 1.完善入院相关检查 2. 抗感染、止咳等对症支持治疗 3. 请上级医生查房协助诊治。 医生签名：  殷翔 东山街道社区卫生服务中心 姓名：罗存 科别：康复科 床位： 48 床 住院号： 2014000406 入院记录 姓名：罗存年龄： 38 岁婚姻：已婚 性别：男 出生地：长沙 住址：黎托乡谭阳村 名族：汉 入院时间： 2014-7-15 12 ： 05 病史陈述者：患者本人 主诉：咳嗽、胸闷 2 天 职业：务农 记录时间 : 2014-7-15 15:00入院方式：步行 现病史：患者自诉于 2 天前受凉后出现咳嗽，呈阵发性干咳，伴胸闷， 无 发热、畏寒、气促等症状，今晨就诊于省人民医院，行心电图检查，示“ 左室 高电 压” ，诊断为“ 上感” ，开服“ 抗病毒口服液” ，现来我院就诊，，门诊以“ 急 性 支气管炎” 收住院治疗，起病来患者精神可，食纳欠佳，大小便正常， ，睡眠 好。 既往史：：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史，无药 物、食物中毒过敏史。 个人史：生于长沙，未到外地，无血吸虫疫水接触史，适龄结婚，其妻  体 健，育有 1 女，体健，家族中无传染病史，无遗传病史，无冶游史。 体 格 检 查 体温 36.5 C 呼吸 22 次/分 脉搏 80 次/分 血压 130/80mmHg 一般病容，发育正常，神志清楚，自动体位，检查合作，皮肤巩膜无黄染，全身  浅 表淋巴结无肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发 绀， 咽部充血，双侧扁桃体 I 度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，颈软，器官居中， 甲状腺 无肿大，胸廓形态正常，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音增粗， 无干湿性 啰音及哮鸣音，心尖搏动点在左侧第五肋间锁骨中线内侧 0.5cm 处，无 震颤，心界 无扩大，心率 80 次/分，率齐，无杂音，腹平软，无胃肠型及蠕动波， 全腹无压痛 及反跳痛，肝脾未及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢 无畸形，四肢 肌张力正常，肛门外生殖器正常，双下肢无水肿。双膝反射正常， 克氏征、布氏征 及巴宾斯氏征阴性。 辅助检查： ECG （省人民医院）：窦性心律，左室高电压。  入院诊断： 1. 急性支气管炎 2. 急性扁桃体炎 3. 病毒性心肌炎？ 医生签名：  殷翔 补充诊断： 1.急性胆囊炎 2. 胆囊息肉 2. 肺炎支原体感染 2014-7-17 殷翔 4. 急性胃肠炎 2014-7-18 东山街道社区卫生服务中心 殷翔 姓名：罗存 科别：康复科 床位： 48 床 住院号： 2014000406 日常病程记录 2014-7