实践技能病例分析及答案.pdf

Commented [s1]: 内科面试题 一、 病例摘要： 男性，67 岁，间断咳嗽、咳痰 10 余年，发热伴呼吸困 2 天。 患者 10 余年前开始出现咳嗽，咳痰，以冬季明显。病情 严重时咳脓性痰，并伴气短，一般经抗感染、祛痰及口服“茶 碱缓释片”等治疗症状可好转。2 天前受凉后出现发热、寒战， 咳嗽加重，咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能半卧 位休息。本次发病以来食欲正常， 睡眠差，二便正常，否 认高血压、心脏病、糖尿病及药物过敏史。个人史中吸烟 40 年，每日 20 支，戒烟 1 年。否认遗传病家族史。 查体：T 38.5℃，P 102 次／分，R 28 次／分，BP 136 ／ 84mmHg。神志清楚，半卧位，喘息状。口唇发绀，颈静脉 无怒张。双肺叩诊呈过清音,双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺 可闻及湿罗音。心界不大，心率 102 次／分， 律齐，无杂 音。腹平软，肝脾未触及，移动性浊音（- ），双下肢无水肿。 实验室检查：Hb 143g ／L，WBC 13.5×109 ／L，N 86 ％， Pk285×109 ％，动脉血气分析示 PH7.32,PaCO 56mmHg， 2 PaO 60，HCO -28mmol/L。 2 3 胸部 X 线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高， 膈肌低平。 要求：根据以上病例摘要，请口述初步诊断、诊断依据、鉴 别诊断、进一步检查及治疗原则。 时间：15 分钟 病例一评分标准 总分 60 分 一、初步诊断：11 分 1. 右下肺肺炎 3 分 2. 慢性阻塞性肺疾病 4 分 3. Ⅱ型呼吸衰竭4 分 二、诊断依据 24 分 1.右下肺肺炎： (1) 发热、寒战，咳嗽，脓性痰 2 分 (2)查体：右下肺湿性哕音。2 分 (3)化验血 wBC 数增高，中性粒细胞比例增高。2 分 （4 ）右下肺渗出性病变。 2 分 2. 慢性阻塞性肺疾病 (1) 老年男性，大量吸烟史 4 分 (2)长期间断咳嗽、咳痰，呼吸困 4 分 (3) 查体：双肺叩诊呈过清音,双肺可闻及散在哮鸣音，胸 部 X 线片：双肺透亮度增高，膈肌低平。提示肺气肿。4 分 3. Ⅱ型呼吸衰竭：动脉血气分析示低氧血症合并二氧化碳 潴留 4 分 三、鉴别诊断 9 分 1.支气管哮喘 3 分 2.支气管扩张 3 分 3.左心衰竭 3 分 四、进一步检查 8 分 1.肝肾功能，血电解质 2 分 2.心电图、超声心动图 2 分 3.痰病原菌培养及药敏 2 分 4.肺功能检查（治疗后）2 分 五、治疗原则 8 分 1.休息，持续低流量吸氧，止咳，祛痰 2 分 2.静脉点滴广谱抗生素 2 分 3.使用支气管舒张剂，短期使用糖皮质激素 2 分 4.必要时机械通气 2 分 二、病例摘要： 女性，27 岁，反复喘息伴咳嗽、咳痰 1 年，再发 1 天。 患者 1 年来反复发作喘息，多与气候变化、接触油烟等刺 激性气味有关。伴咳嗽，咳少许白痰。无胸闷、胸痛、心悸， 无发热、盗汗，在脱离刺激性气味后症状可自行缓解。喘息 持续发作时，曾在当地诊所按“上呼吸道感染”治疗，症状 可逐渐缓解。缓解期间无不适症状。1 天前患者逛宠物市场 后喘息再次发作，轻微活动后既感胸闷、气促，夜间症状严 重，需高枕卧位。本次发病以来精神、食欲、 睡眠差，二 便正常，否认过敏史。无烟酒嗜好。月经正常。否认遗传病 家族史。 查体：T 36.5℃，P95 次／分，R 26 次／分，BP 120 ／ 76mmHg。坐位，喘息状，表情焦虑，精神差。口唇无明显 发绀，皮肤湿润。全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓外形正 常，双侧触觉震颤减弱，双肺叩诊呈过清音,双肺可闻及中量 呼气相哮鸣音，未闻及湿性啰音和胸膜摩擦音。心界不大， 心