急性化脓性胆管炎简述.docxVIP

精品文档 急性化脓性胆管炎 (acute suppurative cholangitis ， APC)又名急性梗阻性化脓性胆 管炎 (acute obstructive cholangitis ， AOSC)，是指在胆管急性梗阻后，胆管内压急剧升 高，并发细菌感染， 由此引起胆管急性化脓性性炎症和全身明显的中毒症状， 临床上以腹痛、 发热、黄疸为主要表现，在此基础上出现休克、意识障碍则称为重症急性胆管炎 (acute cholangitis of severe type ， ACST)。 本病具有起病急、病情重、进展快、死亡率高的特点，是胆道外科病人死亡的最重要、最直接的原因，多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症。 病因 引起 APC的原因很多，但是，胆道梗阻和细菌感染是 2 个基本条件，二者缺一不可，常见的 病因有以下几种。 一、 胆道梗阻 梗阻可导致胆汁排泄不畅，是引起化脓性胆管炎最根本的原因。 胆管结石 胆管结石是引起 APC的最常见原因，占 80%以上。包括肝内胆管结石、肝外胆管结石和胆囊结石， 其中以胆总管的结石最多见。 这个部位的结石多为继发的， 即由于各种原因引起胆囊 收缩，将小结石排入胆道， 胆管结石引起胆道梗阻， 继发细菌感染而发生急性化脓性胆管炎。 胆管炎症状的轻重与胆管结石的数目和结石的大小不成比例， 但与胆道梗阻的程度和细菌的 毒力有密切的关系。 它分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。 原发性胆管结石主要是“胆红素钙”结石， 在中国多见于农村地区， 尤其是四川等地发病率 为高。肝内胆管和肝外胆管均可以发生， 在胆道手术和尸检中常见到结石同时伴有胆管狭窄。 继发性胆管结石多为胆固醇结石， 主要来自于胆囊结石， 胆囊结石一般不引起胆管炎， 只有 位于胆囊颈部和胆囊管结石嵌顿， 压迫肝总管和 ( 或 ) 胆总管， 即 Mirizzi 综合征时才引起胆 管炎。 胆道寄生虫 胆道寄生虫是引起 APC的又一个常见原因， 常见的寄生虫有胆道蛔虫， 华支睾吸虫等， 其中最常见的是胆道蛔虫症，它是肠道蛔虫病的并发症。 当胃肠功能紊乱、饥饿、驱虫治疗不当或胃酸缺乏的患者，蛔虫容易钻入胆道；另外，蛔虫 喜欢碱性环境， 并有钻孔的习性， 因此，肠道蛔虫很容易进入胆道， 引起胆道不完全性梗阻，同时刺激 Oddi 括约肌，引起括约肌痉挛进一步加重胆道梗阻，临床上出现剧烈的腹痛。蛔 虫进入胆道的同时将细菌带入胆道，在胆道梗阻，胆汁淤积的情况下，细菌大量生长繁殖，便引起急性化脓性胆管炎。 肿瘤 肿瘤是引起 APC的重要原因， 主要是胆道及壶腹周围的肿瘤， 肿瘤的生长引起胆道梗阻， 胆 汁排泄不畅，淤积的胆汁继发细菌感染而引起 APC。 . 精品文档 其他 由于炎症、 手术或外伤引起的胆管的良性狭窄， 造成胆汁排泄不畅， 容易遭致细菌感染引起急性化脓性胆管炎。 随着胆道内镜、介入治疗等的应用，医源性导致了 ASC的发生。 二、 细菌感染 胆管正常时，胆汁通常无菌。 而胆道梗阻时， 75%的患者可以培养出细菌，胆汁中细菌的来源有几个途径，主要是上行性 感染， 即肠道细菌经十二指肠的乳头后逆行进入胆道； 也可以通过血路感染， 主要通过门静脉，见于肠炎、 坏疽性阑尾炎等疾病； 身体其他部位的化脓性感染灶也可以通过血循环引起 肝脓肿和胆道感染。 胆道感染的细菌以需氧革兰阴性杆菌检出率最高， 其中以大肠埃希杆菌、 变形杆菌、 铜绿假 单胞菌和克雷白杆菌最多，革兰阳性球菌中以粪链球菌和葡萄球菌较多。 25%~30%可培养出 厌氧细菌，其中以脆弱杆菌为主，认为需氧菌和厌氧菌可能存在协同作用。 胆汁中革兰阴性杆菌裂解释放出一种脂多糖， 具有很强的毒性作用， 称为内毒素， 它内毒素 直接损害细胞、 引起血细胞和血小板凝集，血栓形成，损害毛细血管内皮细胞，使其通透性增加，这种微血管损害可遍及全身各重要器官，引起中毒性休克和多脏器功能不全。 病理生理 在胆道梗阻时， 梗阻以上的胆管扩张，胆囊增大， 以暂时缓冲胆管内的高压。胆管内的胆汁 淤积，化脓性细菌感染， 造成胆管壁的炎症， 肝内和 ( 或 ) 肝外胆管壁黏膜充血、 水肿、糜烂、出血，并有散在的小溃疡形成，少数病人发生局灶性坏死，甚至穿孔。 如果胆管梗阻不能解除， 胆管内的压力继续升高， 超过了肝脏的分泌压时， 肝脏停止分泌胆汁，当压力超过 30cmH2O时，肝内的毛细胆管上皮细胞坏死， 毛细胆管破裂，胆汁经胆小管静脉逆流入血， 产生高胆红素血症。 细菌进入血循环，引起菌血症和败血症。临床上表现有 寒战和高热。 大部分细菌仍停留在肝脏， 引起肝脓肿， 称为胆原性肝脓肿。 反复发作的胆管炎及散在的肝脏脓肿久治不愈，最后形成胆汁性肝硬化。 炎症还可波及其周围组织及脏器， 胆原性肝脓肿附近出现化脓性感染、 膈下脓肿、