美容门诊部设置申请书.pdfVIP

医疗机构设置申请书 设置单位（人） ：门诊部（盖章） 筹建负责人（代表人）签字： 申请日期：年月日 湖北省卫生厅制 设置单位（人） 电话： 地址： 邮编： 类别 名称 2 选址 占地面积 600m 2 建筑面积 建筑面积中业务用房面积 m 所有制形式 （1）全民（ 2 ）集体（ 3 ）私人（ 4 ）中外合资（ 5 ）其它（ 5 ） 床位数 10 张 牙椅数 1 张 服务对象（ 1）社会（ 2）内部（ 3）境外人员（ 4 ）社会 +境外人员（ 1） 服务半径公里 服务人口人 投资总额 资金来源自有资金 注册资金 10 万元 投资方式个人 负 姓名 性别 出生年月： 职务： 责 最高学历 ： 专业： 职称： 人 人 分类 正高 副高 中级 师级 士级 其它 员 医生 3 6 4 情 护理人员 1 5 况 医技人员 1 2 拟设诊疗科目申报表 请在（）中划“∨” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 （）01. 预防保健科 （）07.05 小儿心脏病专业 （）07.06 小儿肾病专业 （）02. 全科医疗科 （）07.07 小儿血液病专业 （）07.08 小儿神经病学专业 （）03. 内科 （）07.09 小儿内分泌专业 （）03.01 呼吸内科专业 （）07.10 小儿遗传病专业 （）03.02 消化内科专业 （）07.11 小儿免疫专业 （）03.03 神经内科专业 （）07.12 其他 （）03.04 心血管内科专 （）03.05 血液内科专业 （）08. 小儿外科 （）03.06 肾病学专业 （）08.01 小儿普通外科专业 （）03.07 内分泌专业