二级产科质量评审标准.docx

PAGE PAGE 10 附件 2-2 昆明市二级医疗保健机构产科质量评审标准 ( 试行 ) 机构名称：昆明市 区县 医院 医院等级：二级 等 评审日期： 标准 分值 考核方法与扣分要点 扣分理由 实得分一、医院管理 150 1、医院在加强妇产科工作方面有计划、有措施。 2、接产单位持《母婴保健技术服务执业许可证》，从事助产 查阅资料及有关记录无工作计划扣 5 分，无措施或措施未落实 10 扣 5 分。 查验单位《母婴保健技术执业许可证》并核对有关人员《母婴 技术人员持《母婴保健技术考核合格证》。 15 3、按照《促进母乳喂养成功的十点措施》及《国际母乳代用品销售守则》要求，开展创建爱婴医院工作，并巩固其效果。 10 4、使用全国统一《出生医学证明》，并实行计算机打印。专 人负责管理，证章分离，严格执行发放登记制度。 10 5、使用“出生医学证明管理软件”及“孕产妇保健管理软件” 保健技术考核合格证》，无执业许可证不得分，助产人员发现一人无证不得分。 查阅创建爱婴医院有关资料， 根据爱婴医院全球标准现场考核， 未创建爱婴医院，未实施母乳喂养、母婴同室不得分，未创建 爱婴医院，但实施母乳喂养、母婴同室扣 5 分，根据标准考核每发现一处不合格扣 1 分。 现场查看 《出生医学证明》 签发过程及登记册。 未使用统一 《出 生医学证明》及“专用章”不得分，无专人负责扣 2 分，无发放登记或记录不全扣 2 分，证章未分离扣 2 分。 未使用出生证和孕产妇保健管理软件不得分。 录入产科工作及质量基本资料， 并通过计算机网络按时传送产科质量报表。 6、在院内使用《昆明市孕产妇保健手册》，作到孕妇凭《手 册》进行孕期检查及住院分娩。 开展预防艾滋病母婴传播服务。 7、科室人员业务培训有计划、有措施。 5 15 抽查当日门诊孕妇及住院产妇各 10 人， 每发现一例未使用 《手册》者扣 1 分，直至扣完 查看培训计划及记录，抽查医务人员培训笔记。无培训计划、 5 记录各扣 5 分。 8、各项工作制度 (23 项) 健全并严格执行。 22 查阅各类制度，每缺一项扣 1 分。制度执行不力酌扣 9、建立产科人员职责 (8 项) 、抢救程序 (6 种) 及登记 (12 种) 13 查阅资料，缺一项扣 O． 5 分 标准 分值 考核方法与扣分要点 扣分理由 实得分 10、开展产前筛查、出生缺陷监测工作，并设专人负责按时上 报监测卡及报表。 20 11、对院内出生的活产婴儿进行新生儿代谢性疾病筛查血样采 15 现场与资料查看， 未开展产前筛查扣 10 分，未开展出生缺陷监测扣 10 分查看监测资料， 已开展但无专人负责各扣 5 分，未及 时上报有关数据各扣 5 分，上报资料不准确酌扣 查阅接生记录及新生儿疾病筛查记录，筛查率 75%不得分。 集 12、对在本院死亡的孕产妇及围产儿，填写昆明市统一的孕产妇及儿童死亡报告卡及调查附件，并及时上报死亡报告卡  查看资料并询问上级有关部门， 未填写扣 5 分，未上报扣 5 分， 10 填写不准确扣 1 分 二、人员配备 50 1、医生持《中华人民共和国执业医师资格证书》，护理及助 10 现场查看，一人无证扣 5 分 产人员持《中华人民共和国护士执业证书》。 2、母婴保健专项技术服务人员持相应项目的《母婴保健技术考核合格证》。 现场查看，一人无证不得分 10 3、产科床位数与产科卫生技术人员之比为 1： 1，每床至少配备 0.5 个医生。三级医师人员梯队合理，符合临床需求。 4、助产工作必须由助产专业人员或经过 2 年以上助产专业培训的妇产科人员承担。 5、科室至少有一名副主任医师，门诊至少有一名高年资主治 10 现场查看，比例 1：1 扣 5 分， 1：0.8 不得分，三级人员梯队不合理酌扣分。 现场查看，酌扣 10 现场查看、查阅值班表，科室无主任医师扣 5 分，门诊无副主 医师。 10 三、房屋设置 140 1、产前门诊：分诊断室和检查室，面积与其工作量相适应， 15 任医师扣 5 分 现场查看，酌扣 最低不少于 15 平方米，内有上下水设施。 2、高危妊娠门诊：可与产前门诊共用，标准同产前门诊。 4 现场查看，酌扣 3、产褥期保健门诊：标准同产前门诊。 4 现场查看，酌扣 4、VCT咨询室：独立的房间，有门锁。房屋隔音、易保密、避免干扰。求询者的面部不被人看到，有条件者可设置暴露身体隐私的检查场地。 未建立 VCT 咨询室不得分。 2 标准 分值 考核方法与扣分要点 扣分理由 实得分 5、门诊宣教室：面积不少于 15 平方米。 10 现场查看，酌扣 6、门诊终止妊娠手术室： (1) 手术室应设在门诊一端，严格划 分非限制区、半限制区、限制区； (2) 面积与其任务相适应； (3) 室