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* * * * * * 见习病例分析 女性患者，65岁，以右侧肢体无力，不能言语5小时收治。患者于清晨起床时无明显诱因出现右侧肢体无力，瘫坐在地，右侧肢体不能活动，不能回答问话，不能理解问话，口角歪斜。无伴头痛、头晕、无恶心呕吐、抽搐。家属呼“120”送到本院急诊就诊。既往6年前发现糖尿病，治疗不规则。体格检查：BP: 140/90mmHg, HR 86次/分，神志清晰，混合性失语，双眼左侧凝视，双侧瞳孔不等大等圆，右侧直径2.5毫米，左侧瞳孔直径2毫米，对光反射灵敏，左侧眼裂变小，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右侧肢体肌力0级，右侧病理征可疑，右侧偏身感觉减退，脑膜刺激征（-）。家属补充病史，患者发病前数天曾出现右侧肢体无力，数分钟后完全缓解。 请分析其临床特点、定位诊断及依据、定性诊断及依据、诊断、鉴别诊断，诊治措施。 病例一 病例特点： 1 老年女性 2 有多年糖尿病史，既往无规则治疗 3 本次为静息状态起病，起病急，病程较短,起病前TIA史 4 以言语不能，右侧肢体无力为主要症状。无明显头痛血压升高等颅内高压症状 5 体格检查：神志清晰，混合性失语，双眼左侧凝视，右侧中枢性面、舌瘫，左侧霍纳征阳性，右侧偏瘫，右侧偏身感觉减退。脑膜刺激征阴性 定位诊断： 左侧颈内动脉 依据：混合性失语，双眼左侧凝视，左侧 Horner征 右侧偏瘫，右侧偏身感觉减退， 定性诊断： 缺血性脑血管病 依据： 老年女性， 血管病高危因素（糖尿病史，未规则治疗） 静息状态下急性起病，发病前有颈内动脉系统TIA发作史 无伴有明显颅内高压症状 脑膜刺激征阴性 诊断： 脑血栓形成（左侧颈内动脉） 鉴别诊断 1.脑出血 支持点：脑血管病高危因素，急性起病，病程短，有局灶神经系统损伤体征 不支持点：发病前有TIA史，无明显血压升高、头痛，意识障碍等高颅压表现，脑膜刺激征阴性 2.腔隙性脑梗塞 支持点：急性起病，病程较短，有局灶神经系统损伤体征 不支持点：症状与体征提示大面积的脑梗死 鉴别诊断 3.动脉－动脉性脑栓塞 支持点：脑血管病高危因素，急性起病，病程短，发病前有TIA史，有局灶神经系统损伤体征 不支持点：安静状态下起病，症状不是在瞬间达高峰。 诊疗计划： 1 完善检查：头颅CT, MR, 心、大动脉彩超，血液生化检查，包括血常规、凝血功能，肝肾功能等，胸片 2 一般性治疗：控制血压血糖，防治并发症 3 抗血小板聚集治疗 4 改善微循环治疗 5 脑保护治疗 6 康复治疗 Horner综合征 眼裂缩小瞳孔缩小眼球下陷泌汗减少 Horner征 产生原理 (同侧三小) 脑血管病定位诊断小结 （一侧）大脑半球的病变，可致对侧的偏瘫、单瘫、对侧的偏身感觉障碍，对侧的偏盲。 脑干的病变，若只累及一侧，出现交叉瘫，病变的水平由受累颅神经决定。如脑干为横贯性损害，则出现四肢瘫。 ⅠⅡ ⅢⅣ ⅤⅥⅦⅧ ⅨⅩⅪⅫ 大脑 中脑 桥脑 延髓 脑神经离开中枢的部位 Weber 综合征 左侧动眼神经麻痹 右侧肢体偏瘫 脑干型（中脑） Millard-Gubler 综合征 左侧面展神经麻痹 右侧肢体偏瘫 脑干型（桥脑） 延髓背外侧综合征 脑干型（延髓） 眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭神经核） 病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪，吞咽困难、构音障碍，同侧软腭低垂及咽反射消失（疑核、舌咽、迷走神经） 病灶侧共济失调（绳状体及脊髓小脑束、部分小脑半球） Horner综合征（交感神经下行纤维） 交叉性感觉障碍，即同侧面部痛温觉缺失（三叉神经脊束核),对侧偏身痛温觉缺失（脊髓丘脑侧束）。 由小脑后下动脉或外侧延髓动脉供血。 闭锁综合征 双侧桥脑基底部病变：神清，不能讲话，吞咽，双侧面瘫，四肢瘫，双侧病理征。双侧中枢性瘫痪，（双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束受损），只能以眼球上下运动示意（动眼、滑车神经功能保留） * * * * * *