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特 种 作 业 人 员 持 证 上 岗 监 督 检 查 表
工程名称
工程地点
施工企业
抽查设备数量
物料提升机（台）；吊车（台）
证件信息
检查结果
工种
姓名
身份证号码
特种作业证件编
特种作业证有效期
是否建设部门颁
有上岗证无
无上岗证有
人证统一否
符合要求
码
发
人
人
电工
是□
□
□
□
□
否□
是□
□
□
□
□
否□
电焊工
是□
□
□
□
□
否□
（安监局颁发）
是□
□
□
□
□
否□
（安监局颁发）
脚手架
是□
□
□
□
□
架子工
否□
是□
□
□
□
□
否□
是□
□
□
□
□
起重司
否□
机
是□
□
□
□
□
否□
物 料 提
是□
升 机 司
否□
机
是□
否□
起 重 指
是□
挥作业
否□
是□
否□
是□
否□
检查人员签字：
日期：
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说明：本次检查以现场随机抽查为主，人员信息以实际检查情况为准，若人员无证件信息，则在身份证或证件编号一栏填写“无”或者“未能提供”，检查结果在相应的“□”打√。
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