最新医院感染管理制度及流程.docx

For personal use only in study and research; not for commercial use ******医院 ****** 医院 医院感染管理制度及流程 第一章医院感染预防与控制工作流程 医院感染疑似暴发及医院感染暴发处理流程 、医院医疗废弃物处置流程 感染性废物 病理性废物 药物性废物 化学性废物 黄色包（隔离的传2 黄色包 （隔离的传2 J装袋 染病双层） 1、 被病人血液、 体液、排泄物污染 的物品； 2、 医疗机构手指 的隔离传染病病 人或疑似传染病 病人产生的生活 垃圾； 3、 使用后的一次 性医疗器具、血 袋、废弃钢板； 4、 病原体的培养 基、标本和菌种、 毒种保存液（需蒸 汽灭菌）等 三、医院感染病例监测流程 四、环境卫生学、消毒灭菌效果监测流程图 院感办每月抽查重点科室普通病区 院感办 每月抽查重点科室 普通病区 疑似暴发时监测 厂 各科室 ' 每月自测 1 J 具体见表《医院各类空气、物体表面、医务人员手、使用中的消毒液、灭菌物 品菌落总数卫生标准及监测频次》 不合格合格 不合格 合格 * 分析原因 再次监测 合格 监控护士在《环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记本》资料汇总、记录、加强整改 科室在《******医院感染管理监控小组工作手册》中汇总、分析、持续质量改进 结果上报医院感染管理办公室 医院感染办每月进行汇总、分析 在《医院感染管理通讯》上反馈全院，持续质量改进 五、医院感染知识培训流程 六、医护人员职业暴露处理与报告工作流程 被针头或锐器刺伤时 皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时 1、立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血 皂液和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜 2、用肥皂和流动水清洗伤口，之后用 75%乙醇或者 0.5碘伏消毒，包扎 向科室负责人及感染管理科报告并填写职业暴露登记表 核实病人带病情况，暴露者必要时检查相应的抗原及抗体 Anti-HIV、HBV Mark、Anti-HCV、TP 病人HIV (+) 病人HBV Mark阳性 病人 Anti-HCV (+) 病人TP (+) / Jrp 二右甘口 \ 1 L _ 丨 丄 ★ ? 1 1 (活动期) 医务人员抽血检查 医务 人员 An ti-HIV 可先服 用双汰 芝 HbsAg (+)或 An ti-H Bs( +) 医务人 员 HbsAg (-) An ti-HBs (-)未注 射疫苗 医务人 员 医务人 员 HbsAg (-) An ti-HBs (-)已 完成疫 苗注射 未产生 HbsAg (-) An ti-HBs (-)正 接受疫 苗注射 未产生 An ti-H CV( +) 医务人员 An ti-HCV (-) 医务人 员预防 注射长 效青霉 素 暴露后 一 个 月、三 个月、 六个 月、一 年定期 追踪 不需 要注 射疫 苗或 HBIG 24小时 24小时 24小时 继续 暴露后三 暴露后 内注射 内注射 内注射 追踪 个月、六 三个月 HBIG 并 HBIG，并 HBIG 并 肝功 个月、九 追踪 一周后 补一剂 继续完成 能 外月、一 TP 接受 疫苗 疫苗注射 年定期追 HBV疫 踪肝功、 苗注射 An ti-HCV 暴露后六个月、一年，追踪 如发现阳性及时治疗 第二章 医院感染管理各项制度 一、 ****** 医院感染管理委员会工作制度 1、根据国家及各级卫生行政管理部门制定的医院感染管理相关的法 律、法规、行业规范及技术规范、标准等要求，及时制订或修改本院医院 感染预防和控制的相关规章制度和执行措施。 2、负责制订医院的医院感染管理工作发展规划和年度计划，定时对 计划的实施情况进行检查和效果评价，并持续改进。 3、在医院发生医院感染爆发或流行事件、出现不明原因的传染性疾 病、特殊病原体感染等事件时，及时开会进行原因分析，做出决策处理方 法。 4、对医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因 素等采取的管理措施，提出合理化的管理方案。 5、根据医院感染管理和卫生学要求，参与医院的建筑设计、重点科 室改建、扩建的设计与上报省质量控制中心审核。 6、定期检查与考核感染办工作开展情况，并提出指导意见。 7、根据本省、本院病原体分布特点和耐药现状，配合药事管理委员 会，提出本院合理使用抗菌药物的指导意见。 8、定期和必要时召开委员会会议，研究解决医院感染管理方面的问 题或事件。 9、对医院使用的消毒灭菌药械、一次性灭菌医疗用品实行采购前的 核证。 10、处理医院感染管理的其他事宜。 ****** 医院感染控制管理总制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染委员会、医院感染管理办 公室、科室医院感染管理小组） ，认真贯彻执行《中华人民拭和国传染病 防