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精选
金水区医疗机构分类申请书
一、医疗机构名称
二、执业许可证登记号
三、法定代表人（主要负责人）
四、服务对象
社会□ 内部□ 内部+社会□
五、设置单位（注①）
六、申明性质
非营利性□ 营利性□
七、注册资金总额、投资渠道来源和性质。（注②）
八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。
九、其他需要说明的情况。
十、申请单位签章
单位法定代表人或主要负责人（签名）：
单位（盖章）： 年 月 日
————以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写————
十一、医政科审核意见
审核人：
科 长：
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