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类风湿关节炎 病因 RA 的病因研究迄今尚无定论， MHC- Ⅱ抗原以及各种炎症介质、细胞因子、趋化因子在 RA 发病过程中的作用都被深入研究过，但其发病机制仍不清楚。 1.环境因素 未证实有导致本病的直接感染因子，  但目前认为一些感染因素  （可能有细菌、 支原体和 病毒等） 可能通过某些途径影响  RA  的发病和病情进展， 其机制为： ①活化  T 细胞和巨噬细 胞并释放细胞因子；②活化  B 细胞产生  RA  抗体，滑膜中的  B 细胞可能分泌致炎因子如 TNF- α，B  细胞可以作为抗原呈递细胞，  提供  CD4+  细胞克隆增殖和效应所需要的共刺激信 号；③感染因子的某些成分和人体自身抗原通过分子模拟而导致自身免疫性的产生。 2.遗传易感性 流行病学调查显示，  RA  的发病与遗传因素密切相关。家系调查发现  RA  先证者的一级 亲属发生  RA  的概率为  11% 。对孪生子的调查结果显示，单卵双生子同时患  RA  的概率为 12% ～ 30% ，而双卵孪生子同患  RA  的概率只有  4% 。许多地区和国家进行研究发现  HLA-DR4 单倍型与  RA  的发病相关。 3.免疫紊乱 免疫紊乱被认为是 RA 主要的发病机制，是以活化的 CD4+T 细胞和 MHC- Ⅱ型阳性的 抗原递呈细胞（ APC ）浸润滑膜关节为特点的。滑膜关节组织的某些特殊成分或体内产生 的内源性物质也可能作为自身抗原被  APC  呈递活化  CD4+T  细胞，启动特异性免疫应答， 导致相应的关节炎症状。在病程中  T 细胞库的不同  T 细胞克隆因受到体内外不同抗原的刺 激而活化增殖，滑膜的巨噬细胞也因抗原而活化，使细胞因子如  TNF-a  、 IL-1 、 IL-6 、 IL-8 等增多，促使滑膜处于慢性炎症状态。 TNF- α 进一步破坏关节软骨和骨，结果造成关节畸 形。 IL-1 是引起 RA 全身性症状如低热、乏力、急性期蛋白合成增多的主要细胞因子，是造 成  C  反应蛋白和血沉升高的主要因素。 另外， B 细胞激活分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白。免疫球蛋白和 RF 形成的免疫复合物，经补体激活后可以诱发炎症。 RA 患者中过量的 Fas 分子或 Fas 分子和 Fas 配体比值的失调都会影响滑膜组织细胞的正常凋亡，使 RA 滑膜炎免疫反应得以持续。 可见， RA 是遗传易感因素、环境因素及免疫系统失调等各种因素综合作用的结果。 2临床表现 流行病学资料显示，  RA  发生于任何年龄，  80% 发病于  35～ 50 岁，女性患者约  3倍于男 性。 RA 的临床表现多样，从主要的关节症状到关节外多系统受累的表现。 RA 隐匿的方式起病，在出现明显关节症状前可有数周的低热，少数患者可有高热、乏力、  多以缓慢而 全身 不适、 体重下降等症状， 以后逐渐出现典型关节症状。少数则有较急剧的起病，在数天内出现多个关节症状。 （一）关节 可分滑膜炎症状和关节结构破坏的表现， 前者经治疗后有一定可逆性， 但后者一经出现很难逆转。 RA 病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现，常伴有晨僵。 1.晨僵 早晨起床后病变关节感觉僵硬，称“晨僵”（日间长时间静止不动后也可出现） ，如胶黏着样的感觉，持续时间至少 1小时者意义较大。晨僵出现在 95% 以上的 RA 患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比， 它常被作为观察本病活动指标之一， 只是主观性很强。 其他病因的关节炎也可出现晨僵，但不如本病明显和持久。 2.痛与压痛 关节痛往往是最早的症状，最常出现的部位为腕、 掌指关节、 近端指间关节，其次是足趾、膝、踝、 肘、肩等关节。多呈对称性、 持续性，但时轻时重，疼痛的关节往往伴有压痛，受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。 3.关节肿 多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起， 病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀。凡受累的关节均可肿胀，常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对称性。 4.关节畸形 见于较晚期患者， 关节周围肌肉的萎缩、 痉挛则使畸形更为加重。 最为常见的晚期关节 畸形是腕和肘关节强直、 掌指关节的半脱位、 手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及“纽扣花 样”表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直失去关节功能，致使生活不能自理。 5.特殊关节 1）颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限，有时甚至因颈椎半脱位而出现脊髓受压。 2）肩、髋关节其周围有较多肌腱等软组织包围，由此很难发现肿胀。最常见的症状是局部痛和活动受限，髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛。