危重患者的病情观察及护理(张小凤).pptVIP

体温的观察 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 ◆正常值为 36 ~ 37℃； ◆体温低于35℃，多见于休克及衰竭； ◆体温突然升高，多见于急性感染； ◆体温持续不升、持续高热均提示病情严重。 ◆手术后吸收热一般不超过38℃。 体温的观察 以口温温度为标准,发热程度的划分 ◆ 低热： 37.3~38.0°C; ◆ 中度热：38.1~39.0°C； ◆ 高热： 39.1~41.0°C； ◆ 超高热：41.0°C以上。 及时行降温处理，中枢性高热者加用药物降温。 体温的观察 体温过低 ◆ 轻度 32—35 ℃ ◆ 中度 30—32 ℃ ◆ 重度 30 ℃以下 ◆ 致死温度：23—25 ℃ 马上行保暖处理及环境升温。 疼痛的观察 性质 部位 程度 体位 并发症 可能疾患 止痛剂什么时候用 怎么护理？ 危重患者的处理技巧 A呼吸困难（Asphyxia）--端坐位--立即开放气道--给予有效吸氧 B大出血（Bleeding）立即彻底止血--建立静脉通路--快速补液扩容 C1心悸（Cardiopalmus）舒适卧位、端坐位--有效吸氧--建立静脉通路 C2昏迷（coma）开放气道--有效吸氧--建立静脉通路 D濒死状态（Dying）立即呼救、仰卧位--尽快徒手心肺复苏--电除颤+复苏药物 最基本的五项急救首要措施 体位---仰卧头偏向一侧、侧卧或端坐位 开放气道---保持呼吸道通畅 有效吸氧---鼻导管或面罩 建立静脉通路---应通畅可靠 纠正水电解质酸碱失衡---酌情静脉输液，多选平衡盐和糖水 急救三宝：吸氧、静脉通路、心电监护 危重患者的护理---保持呼吸道通畅 病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物、吸痰，防止误吸；病情允许者，及时为病人翻身叩背，促进病人咳嗽排痰，改善通气，预防继发感染，人工气道者应及时雾化、按需吸痰； 舌后坠者，用舌钳拉出，置口咽通气管，保持功能位； 改善通气，予以鼻导管或面罩吸氧，呼吸机呼吸支持 危重患者的护理---确保病人安全 开放静脉通路，备齐抢救物品，及时、准确执行医嘱，做好记录，确保医疗安全。 对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全，加床档，躁动者可使用约束保护具。昏迷者头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸。对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。 危重患者的护理---一般护理 1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理 危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理，每日2～3次。注意保持床褥、内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。 危重患者的护理---一般护理 2.补充营养及水分 应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的病人进食。对不能进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。对液体不足的病人，应补充足够的水分。 危重患者的护理---一般护理 3.维持排泄功能 保持二便通畅，尿潴留或尿失禁者，可采取相应措施，必要时实施留置导尿。便秘者可酌情给予缓泻药物或灌肠；大便失禁者要保持床褥整洁，做好皮肤护理。 危重患者的护理---一般护理 4.各种导管的护理 危重病人身上常安置多种导管，如输液管、输血管、吸氧管、胃管、导尿管、术后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止导管扭曲、受压、堵塞、脱落，确保通畅。 胃管：掌握“五度”：角度--床头抬高30-45度；温度--鼻饲液温度为38~40℃；速度--喂养速度适中；浓度--按医嘱执行；程度--200ml。 尿管：每日摄入液量在2000ml以上，保持尿路畅通，避免尿路感染。集尿袋放置高度低于膀胱，防止尿液反流。 危重患者的护理---一般护理 5.维持肢体功能 要保持关节功能位，病情允许者，可协助病人做肢体被动活动、按摩，每日2～3次，以促进血液循环，增加肌肉张力，预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。 危重患者的护理---心理护理 注意观察清醒病人的心理变化，及时满足病人的需求，尊重病人的权利，保护病人的自尊。及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各种抢救措施的目的，关心理解病人，缓解病人的心理压力。 * 及时行降温处理，中枢性高热者加用药物降温。马上行保暖处理及环境升温。 循环系统的观察 无创监测（无创血压、心电图） 有创监测（有创动脉压、中心静脉压CVP) 循环系统的观察---血压 正常成人安静时血压的范围： 收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg) 舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg) 脉压差为4.0~5.3kPa(30~40mmHg) 体位影响：立位坐位