特种作业资格考试申请、发证审批(学员登记)表.docx

特种作业资格考试申请、发证审批（学员登记）表 申请人姓名 申请考试专业 性别：男 身份证号： 学历/专业： 职称： 工作单位： 联系电话： 培训受理机构名称：南翔职业技术培训学校 申请考核属性：初次取证口 （中期）复训 □ 延期复训□ （确定项画“2” ） 申请考核类别： 理论口 实操口 （确定项画“2” ） 培训经历或申请免培训理由：（培训机构/学校、培训专业、已取证编号及发证时间） 2018年 月 日一2018年 月 日在南翔职业技术培训学校培训 理论考核科目： 考核成绩： 补考记录： 实操考核科目（内容）： 序号 考核科目 考核时间 考核成绩 补考记录 培训机构负责人（代）申请发证意见：（意见、签字、机构公章） 年 月 日 行政许可发证机关负责人意见（签字或公章）： 年 月 日 制表人: