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床号:xx 床 姓名:xxx 性别:xx 年龄:xx 住院号:xxx 入院
日期:xxx
诊断:肺腺癌 T4N3M1b
主诉:确诊左肺腺癌十月余,咯 10 天
现病史:患者 2013-10 月确诊为肺癌,予“吉非替尼”靶向治疗并定
期来我科评估,效果不佳,此次入院考虑化疗(06.11-06.13);十余天
前无明显诱因下每次晨起咯血一次,为深褐色块状物,伴咳嗽咳痰,
咳白色粘痰;入院时体温正常(06-07 :38.0℃,06-13:38.3 ℃),脱发
明显,纳差,睡眠尚可,二便如常,近期体重未见明显增加减轻;
既往史: “高血压”病史明确十余年,自服 “马来酸氨氯地平片
5mg qd ”,血压控制尚可
20 年前因 “痔疮”行手术治疗、因 “中耳炎”行手术治疗,左耳失
聪,10 年前因“子宫息肉”行子宫切除术,否认“糖尿病、冠心病”
史,否认“结核、肝炎”等传染病;
否认有过敏史;否认有家族史;
无烟酒不良嗜好,经济收入良好,医保,家庭支持系统良好,患者本
身焦虑,保护性医疗;
体格检查:T 36.8 ℃,P 82 次/分,R 18 次/分,Bp 125/75mmHg;
神志清楚,精神尚可,步入病房,无贫血貌。胸背及四肢可见点状皮
疹,余全身皮肤粘膜未见明显黄染皮疹及出血点,两肺听诊呼吸音粗,
未闻及明显干湿性啰音,余未见异常;
实验室及其他检查:胸部 CT (06-04 ):左肺下叶肺癌,伴阻塞性肺
炎,合并肺内、肝、骨多发转移,较前进展;右侧少量胸腔积液;脂
肪肝。血常规:WBC ↑14.4*10^9,PLT ↑ 307*10^9/L(06-14) 白蛋白↓
39.0g/L (06-06),35.6g/L ↓(06-14)甘油三酯↑3.86mmol/L,谷丙转
氨酶↑97.9U/L,谷草转氨酶↑70.0U/L ,乳酸脱氢酶↑389U/L,γ-
谷氨酰转肽酶↑143.9U/L,α羟丁酸脱氢酶↑188U/L,高密度脂蛋白
胆固醇↓0.92mmol/L ,低密度脂蛋白胆固醇↓2.5mmol/L 。
主要护理诊断:
体温过高 与肺部感染有关
营养失调 低于机体需要量 与肿瘤的消耗和化疗引起的恶心呕吐有
关
有跌倒的危险 与口服降压药引起的不良反应和肿瘤的消耗引起的
活动耐力的下降有关
知识缺乏 缺乏疾病相关的知识
焦虑 与担心疾病的预后有关
潜在并发症 化疗的不良反应
主要护理措施:
1.对于化疗的护理:胃肠道反应、骨髓抑制、口腔黏膜炎、皮疹的护
理;
2.饮食的护理:低盐低脂饮食(高血压、脂肪肝);高蛋白、高维生
素、营养丰富的饮食,增强免疫力(癌症的消耗、化疗引起的恶心呕
吐、总蛋白、白蛋白下降);多饮水(减轻化疗引起肾毒性、防便秘、
便于痰液稀释排除);温凉软食,避免过热、冷,避免辛辣刺激;恶
心呕吐的五忌四要;
3.咳血的护理:绝对卧床,保持呼吸道通畅,遵医嘱用药,观察病情,
专人护理,给予心理疏导;
发热的护理:监测体温,做好基础护理,特别是口腔护理,多饮水,
物理降温,遵医嘱用药;
预防跌倒;
4.心理护理:患者知识缺乏、焦虑、保护性医疗,在保护性医疗的基
础上告知患者疾病、检查、药物等相关知识,增强患者对疾病;多跟
患者沟通,鼓励患者倾诉内心的的焦虑和想法,及时帮助其舒缓,减
轻其紧张、焦虑的情绪;做好家属的心理护理,提高患者的家庭支持
力量
5.植入式输液港的护理:患者在 06.10 进行了输液港植入术,经评估,
患者对于输液港的相关知识缺乏,表现焦虑,对患者进行全程的输液
港健康宣教,增加患者的认识及依从性,减轻不确定感带来的焦虑;
护理评价:1.患者体温恢复正常;2.患者营养状况良好,无恶心、呕
吐;3.患者安全,无跌倒等意外发生;3.患者焦虑缓解 4 对 Port 相关
知识以及出院后的维护掌握良好
焦虑 与担心疾病的预后有关
潜在并发症 化疗的不良反应
主要护理措施:
1.对于化疗的护理:胃肠道反应、骨髓抑制、口腔黏膜炎、皮疹的护
理;
2.饮食的护理:低盐低脂饮食(高血压、脂肪肝);高蛋白、高维生
素、营养丰富的饮食,增强免疫力(癌症的消耗、化疗引起的恶心
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