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精品文档 简明健康调查量表 (SF-36) 1、总体来讲，您的健康状况是： ①非常好 ②很好 ③好 ④一般 ⑤差 2、跟 1 年以前比您觉得自己的健康状况是： ①比 1 年前好多了 ②比 1 年前好一些 ③跟 1 年前差不多 ④比 1 年前差一些 ⑤比 1 年前差多了 健康和日常活动 3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这 些活动？如果有限制，程度如何？ （1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （3）手提日用品。如买菜、购物等： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （4）上几层楼梯： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （5）上一层楼梯： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （6）弯腰、屈膝、下蹲： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （7）步行 1500 米以上的路程： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （8）步行 1000 米的路程： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （9）步行 100 米的路程： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （10）自己洗澡、穿衣： . 精品文档 ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 4、在过去 4 个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以 下这些问题？ （1）减少了工作或其他活动时间： ①是 ②不是 （2）本来想要做的事情只能完成一部分： ①是 ②不是 （3）想要干的工作或活动种类受到限制： ①是 ②不是 （4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力） ： ①是 ②不是 5、在过去 4 个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧 虑）而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或活动时间： ①是 ②不是 （2）本来想要做的事情只能完成一部分： ①是 ②不是 （3）干事情不如平时仔细： ①是 ②不是 6、在过去 4 个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋 友、邻居或集体的正常社会交往？ ①完全没有影响 ②有一点影响 ③中等影响 ④影响很大 ⑤影响非常大 7、在过去 4 个星期里，您有身体疼痛吗？ ①完全没有疼痛 ②有一点疼痛 ③中等疼痛 ④严重疼痛 ⑤很严重疼痛 8、在过去 4 个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？ ①完全没有影响 ②有一点影响 ③中等影响 ④影响很大 ⑤影响非常大 您的感觉 9、以下这些问题是关于过去 1 个月里您自己的感觉， 对每一条问题所说的事情， 您的情况是什么样的？ . 精品文档 （1）您觉得生活充实： ①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时间 ⑤小部分时间