肿瘤外科自查表.doc

PAGE PAGE 8 肿瘤外科自查表 填报日期： 年 月 日 标准 自查要点 自查方法 自查评价 a b c d 一、科室管理（50分） 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。 3、执业医师、护士无超范围执业。 发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 不符合人事科规定要求的酌情扣分。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 不符合护理部规定要求的酌情扣分。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。 科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 无相应预案不得分。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 无联系渠道酌情扣分。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 未进行考评的不得分。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。 未达到规定要求的酌情扣分。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。 未达到规定要求的酌情扣分。 二、门诊医疗质量与持续改进（100分） 1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。 未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。 2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。 发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。 3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 未严格执行者视其情况酌情扣分。 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。 无监督措施不得分，监督措施不到位者视情况酌情扣分。 5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。 无相应预案及措施不得分。 6、主治以上职称门诊所占比例≥60%。 未达比例者不得分。 7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。 发现医师擅自离岗者不得分。 2、门诊医疗文书书写规范。 1、门诊病历书写规范，符合要求。 不符合书写规范酌情扣分。 2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。 不符合书写规范酌情扣分。 3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。 1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。