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气道困难的预测 浙江大学医学院附属第一医院 陈庆廉 没有预期的气道困难，插管过程中可引起缺氧 性脑损害，甚至造成麻醉死亡，是麻醉死亡的 原因之一；也可引起气道软组织损伤，产生严 重并发症。所以，气道困难插管过程中必须保 证氧合，预防缺氧和避免气道损伤。术前访视 症人，必须识别气道情况，诱导前做好充分准 备。对选择区域阻滞的病人，术前也应评估气 道情况。 一、什么叫气道困难 喉镜暴露下发生插管困难和 / 或内镜检查 时无法清晰见到声门称气道困难。气道 困难的判定受到各自的判断标准和麻醉 医师技术水平所影响。美国麻醉医师学 会建议气道困难的定义为： 1 、经过常规训练的麻醉医师管理下患者 发生面罩通气和 / 或气管插管困难。 2 、面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和 正压通气的过程中出现通气不足，致使 麻醉前 S P O 2 大于 90% 的患者无法维持以 S P O 2 90% 以上。 3 、喉镜暴露困难是在常规喉镜下无法看 到声门的任一部分。 4 ．气管插管困难是在常规喉镜下插管时 间大于 10min 或尝试 3 次以上失败。 英国麻醉医师学会则将气道困难定义为 采用最合适的方法包括常规使用喉镜和 导管芯无法完成气管插管。如果通过喉 罩通气无困难，这种情况对气道困难可 能有疑问。 二、气道困难的原因 1. 先天性或出生后发育过程中出现的解剖异常 ? ①短颈。 ? ②下颌退缩（颏退缩、小颏症、鸟嘴）。 ? ③暴牙（门齿突起、前门牙超合前突畸 形、上颌骨前突）。 ? ④下颌骨增生肥大。 ? ⑤ pierr-robin 综合征（小颌、腭裂、舌后坠）。 ? ⑥会厌过长或过大或小会厌（婴儿会厌）。 ? ⑦喉结过低（喉头位于颈椎 3-6 椎间）暴露喉 头时镜片不易触及会厌。 ? ⑧喉结过高（喉结过高，即喉结特别高且往前 突），致口咽轴与喉腔呈相对垂直的角度，无 法调整 — 轴线水平。 2. 局部或全身性疾患 ①关节强直性脊椎炎，颈椎强直。正常的颈椎 活动度是病人能自行将下颌角触及其胸部，颈 能向后伸展，侧向旋转不应产生疼痛或感觉异 常。 ②颞颌关节病变，颞下颌关节强直，张口困难。 正常上下门齿之间距离介于 3.5-5.6cm, 小于 3cm 插管可能有困难。 ③病态性肥胖，可能有扁桃体和增殖腺 肥大、颈短、颈部和上呼吸道软组织增 生，可引起梗阻性睡眠呼吸暂停。 ④肢端肥大症，可引起下颌骨肥大，并 伴有舌和会厌过度生长和肥大，因声带 增生，可使声门裂变窄。 ⑤扁桃体或增殖腺肥大。 ⑥巨大甲状腺肿大，致声门、气管移位。 ⑦扁桃腺周围脓肿（咽旁脓肿可表现牙关紧闭， 吞咽困难和气道受压。 ⑧会发炎、咽后壁蜂窝组织炎。 ⑨咽喉、舌根、口底、面颌部肿块能阻塞呼吸道 或引起气管移位。 3. 外伤或手术后致解剖结构畸形 ①口腔颌面部创伤伴颈椎损伤或口腔、鼻腔活动性出 血使气道处理复杂。 ②下颌骨骨折后发生舌后坠、牙列错位或牙关紧闭；错 位咬合，下颌骨活动受限，牙齿松动或脱落；舌下血 肿或骨折处肿胀，使气道处理困难。 ③头面部、颈部烧伤愈合后瘢痕增生，颏胸粘 连。呼吸道烧伤可发生软组织继发肿胀和扭曲， 使气管插管困难。呼吸道烧伤病人，如需要插 管，在气道水肿发生前尽快插管。 ④颈部、咽喉部化疗，可使咽喉组织广泛粘连 固定。 ⑤头面部手术后可能发生口腔、咽喉、颌面部 组织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩。 产科病人易发生气道困难 在英国，麻醉并发症是致产归死亡的第六原因，而剖 宫产时全麻诱导插管困难或失败是其主要原因。这与 产妇发生解剖生理改变有关。产科病人气管插管失败 的发生率为非妊娠病人的 8 倍之多，可能是产妇体重增 加、胸部增厚、呼吸道粘膜水肿、功能残气量减少、 氧耗增加（胎儿代谢需要增加产妇代谢 , 易发生无呼吸 期间的低氧血症）。产妇到分娩时，体重增加 20kg 是 常见的。肥胖增加麻醉危险性，大的体重指数（ body mass index BMI ）与气道处理困难密切相关。大 BMI 增加剖宫产危险性。 三、气道困难的识别 ? 术前访视病人要认真检查气道解剖等情况，以 及了解既往有否气道处理困难的麻醉史，这对 选择合适的麻醉诱导方法和气管插管技术，降 低麻醉并发症非常重要。 1.mallampati 评估法 主要是基于舌头