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种植治疗同意书 姓 名： 性别： 出生日期： 年 月 日 病历号： 地址： 电话： 诊 断： 1．医生已向我介绍目前国内外缺失牙修复方法 （活动义齿、固定义齿及种植义齿） ，我自愿 接受种植修复方式。 2．我理解种植手术的目的和治疗程序，愿配合医生完成整个疗程。 3．医生已向我详细介绍了全部治疗过程所需时间和费用，我同意支付所需全部费用。 4．医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解少量病人在种植体植入或修复后的不同 阶段会有种植体脱落发生，属种植修复治疗的正常情况。 5．医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术后可能出现的一系列并 发症：如：肿胀、疼痛、局部（颏部、下唇、颊、舌以及取骨区）一时性或永久性麻木、局 部皮下淤血及皮肤一时性变色、上颌窦粘膜穿孔、感染、颌骨骨折、种植体脱落等。 6．我同意医生选择的麻醉方式， 同时保证手术后 24 小时内不开车， 术后一周内不作剧烈运 动。 7．我同意当种植体在颌骨内愈合不良时，医生可根据情况决定取出种植体，重新补种或采 取其它必要的治疗措施。 8．我同意医生为我制定的治疗计划，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中根据 实际需要而改变种植计划。 9．我保证如实向医生报告自己的健康状况、既往病史及家族史，如有隐瞒，愿承担一切后 果。 10．我将遵照医生的医嘱，不吸烟，控制饮酒量及注意饮食（不咬过硬食物） 。坚持正确