- 1、本文档共3页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
编号:_______________
本资料为word版本,可以直接编辑和打印,感谢您的下载
基层医疗机构家庭医生式服务协议书
基层医疗机构家庭医生式服务协议书
甲 方:___________________
乙 方:___________________
日 期:___________________
说明
说明:本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与义务,同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改,使用时请详细阅读内容。
甲方:卫生院(机构)
乙方(家庭成员代表):联系电话:
住址:
与户主关系
姓名
性别
身份证号
健康状况
家庭医生服务团队:
家庭医生服务团队:
队长:( )服务联系电话:( )
成员:( )服务联系电话:( )
( )服务联系电话:( )
( )服务联系电话:( )
甲乙双方共同确定 为乙方的家庭保健医
生,联系电话: 。甲乙双方本着平等、尊 重和自愿的原则签订此协议。
一、甲方作为服务的提供者,针对乙方及家庭成员健康 需要,提供以下服务:
(一)基本医疗服务:
1、 常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病种 治疗;
2、 家庭出诊、家庭护理等家庭医疗服务;
3、 健康访视、健康指导;
4、 根据需要积极提供转诊服务,并为急危重患者提供
向上级医院转诊的绿色通道;
5、中医药特色服务等基本医疗服务。
(二)基本公共卫生服务
1、针对签约服务对象免费开展健康教育宣传、健康咨
询;
2、 年满65岁以上老人享受每年一次免费全面健康体检 和健康指导;
3、 为0-6岁儿童免费提供健康管理;
4、 孕产妇享受孕期五次免费健康体检及产后 2次访视;
5、 高血压、糖尿病患者享受每年一次免费健康体检及
至少四次面对面随访;
6、 重性精神病,结核病等特殊病种根据病情需要可享 受每年至少四次免费随访及用药指导。严格保护患者隐私。
7、 国家规定的其他服务项目。
二、 乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务,将自己 的身体健康状况及时告知甲方,并保证沟通畅通,积极配合 甲方的服务,并把甲方做为首诊治疗医疗机构。
三、 基本公共卫生服务项目均为免费服务;基本医疗服 务如涉及收费,按照相关文件标准执行。
本协议书一式两份,甲方、乙方各执一份,自双方签字 之日起生效,有效期为 J—年。期满后如需解约,乙方需告 知甲方,双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
以上服务内容及服务质虽请乙方监督 !
卫生院监督电话:
甲方(盖章): 乙方(签字):
年 月 日 年 月 日
解约时间: 解约原因:
您可能关注的文档
- 《土地承包合同(左老板1)》.docx
- 《土地承包协议书典型》.docx
- 《土地承包合同变更和补充协议书》.docx
- 《土地承包权转让协议》.docx
- 《土地承包居间协议书》.docx
- 《土地承包合同补充协议书》.docx
- 《土地承包经营权流转合同书(与村民签)》.docx
- 《土地承包经营权转让协议》.docx
- 《土地整理后重估委托协议》.docx
- 《土地永久租赁协议》.docx
- 2022年部编人教版九年级数学上册期末考试题及答案【最新】.doc
- 人教部编版四年级数学(上册)期末质量分析卷及答案.doc
- 人教版一年级科学下册期中试卷及答案【一套】.doc
- 2023年人教版九年级地理(上册)期末考试卷及答案.doc
- 2022-2023年人教版七年级数学下册期中测试卷及答案【全面】.doc
- 苏教版五年级《数学》下册全单元测试题【附答案】.docx
- 人教版三年级语文上册期末考试卷及答案【全面】.doc
- 部编版五年级数学下册期中考试题及答案【完美版】.doc
- 2022年部编版六年级数学上册期末试卷加答案.doc
- 2021—2022年部编人教版三年级语文上册期末试卷(参考答案).doc
文档评论(0)