无锡市企业男职工配偶生育保险待遇申请表.doc.docxVIP

无锡市企业男职工配偶生育保险待遇申请表 申报单位（盖章）： 男职工姓名 社会保障号 个人代码 工作单位 单位代码 配偶姓名 号偶身份码 号 码 户 口 所在地 准生证（生育证） 号 码 独生子女证 号 码 分娩时间 新生儿出生证明 编 号 接产医院 生育 1.顺产；2.难产； 情况 3.多胞胎 胎。 单位开户银行 帐号 配偶有无工作单位是否享受生育有关待遇 配偶户口所在乡镇或街道（盖章） 年 月 日 男职工单位证明： 单位（盖章） 年 月 日 审核意见： 报销生育医疗费 元。 审核章 经手人（盖章） 年 月 日 年 月 日 注：1.生育出院后五个月内，由男职工所在单位向市社保中心填报本申请表（本表一式四份） 。 2.请携带：《生育证》或《准生证》或计生部门出具的证明（原件和复印件） ；新生儿医学证明 （原件和复印件）；结婚证（原件和复印件）；医疗费收据（原件）和费用清单；需要提供的 其他资料。 无锡市企业职工生育保险待遇申请表 申报单位（盖章）： 单位代码: 姓名 社会保障号 个人代码 出生年 月 准生证 （生育证）号 码 独生子女证号码 分娩时 间 新生儿出生证明编 号 流产证明编号 接产医 院 生育情况 1?顺产 ；2.难产（剖宫产） ； 3.多胞胎 胎；4.流产3个月以内 ； 3个月以上、7个月以内 ； 7个月以上 。 产期起止日期 。 备 注 单位开户银行 帐号 申请报领以下生育保险待遇： 1、 生育津贴；2、生育医疗费；3 、一次性营养费； 4、因生育引起的疾病医疗费。 1. 本人生育（流产）前十二个月社会保险月平均缴费工 资为 元； 2.补偿生育津贴 元； 申 审 3.生育医疗费定额 元; 报 核 意 4. 一次性营养费 元； 单 位 意 5.因生育引起疾病医疗费 丿元。 见 见 经办人 （盖章） 年 月 日 审核章 年 月曰 经办人（盖章） 年 月 日 注：1生育或流产出院后五个月内，由所在单位向市社保中心填报本申请表（ ?本表一式四份）。 2、请携带：《生育证》或（准生证）或计生部门出具的准生证明（原件和复印件） 、新生儿出生医学 证明（原件和复印件）、出生婴儿死亡医学证明或流产医学证明（原件和复印件） 、门诊病历、出院 小结、符合规定的缴费发票（原件）和费用清单； 《独生子女证》（或户籍所在地计生部门的证明） 和《身份证》复印件；产假期因生育引起疾病者，需提供疾病证明。