脑梗死的个案查房.doc.docxVIP

神经内科个案查房 时间： 2013 年07 月8日 地点：四病区 参加人员： 查房者（护士长）：大姐，您好，我们想对毕大妈进行一次护理 查房，也就是了解大妈目前的身体情况，提出相应的护理措施。整个 过程在 30 分钟左右，，希望得到您的配合。 查房者：现在我们对一个脑梗塞后遗症患者进行临床查房， 查房 的目得有两个： 1、通过查房复习相关知识要求大家重点掌握脑梗塞 后遗症患者稳定期的护理常规， 瘫痪病人的饮食、 活动等的护理要点。 2、检查责任护士对患者健康教育、护理措施等的落实情况。现在请 责任护士介绍病情及护理情况。 责任护士 ：患者姓名：毕恒荣，性别：女，年龄： 67 岁，因 左侧肢 体无力 10 年，加重1年，纳差呕吐 2天于3013 年6月30 日入院， 其病史特点为： 一、既往史 ：既往有“高血压”病史 10 余年，服药及血压控制不详。 否认“糖尿病、冠心病”病史。 二、现病史 ：患者 10 余年前曾因“突发左侧肢体无力”在本院住院 治疗，头颅 CT 示脑梗死，经治疗好转出院，遗留左侧肢体无力，可 搀扶行走，出院后间断服药， 3 年前再次新发脑梗死，左侧肢体无力 加重，不能行走，少语，住院治疗后好转，后长期口服“阿司匹林” 。 1 年前出现不语、反应差，完全不能行走，一直卧床，大小便失禁。 2 天前出现纳差，反复呕吐，无肢体抽搐，现为进一步治疗来院，急 诊拟“脑梗死后遗症”收入病房，发病以来，睡眠较多，鼻饲饮食， 大小便失禁。 三、入院查体：体温36.4 C,脉搏112次/分，呼吸18次/分，血 压 158/109mmHg ，患者老年女性，发育正常，营养差，消瘦，平 车推入病房，查体不合作。患者骶尾部有一 2.0 X2.0cm压疮（院外 带入）。眼睑无水肿，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，乳突无压 痛，副鼻窦无压痛。咽部无充血，扁桃体不肿大。口唇无发绀，口腔 无特殊气味。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦 音。心率 112 次 / 分，心律不齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部 无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及， Murphy 征阴性。 腹部鼓音区正常，无移动性浊音，肝区无叩痛。肠鸣音正常，双下肢 无浮肿。神经系统查体：意识清，完全性失语，反应下降，双侧眼球 各方向运动到位，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm ， 对光反应迟钝， 双侧面部感觉对称正常， 下颌无偏斜，双侧额纹对称， 双侧鼻唇沟对称，双侧腭咽弓动度可，悬雍垂居中，舌不伸，四肢肌 力检查不合作，肌张力正常，双侧Babinski征、Chaddock征阴性， 双侧掌颏反射阳性，颈软，克氏征阴性，布氏征阴性。 四、 辅助检查 ：心电图示（ 2013-06-30 ）窦性心动过速，右束支传 导阻滞，非特异性 T 波改变。随机血糖（ 2013-06-30 ）8.6mmol/l 。 血常规示白细胞12.30 xiO*9g/L,生化示血清钠134.0，轻度低钠。 五、 初步诊断及诊断依据 ：1 .脑梗死后遗症 2.高血压 3 .电解质紊乱 ? 4 .冠状动脉粥样硬化性心脏病。 目前诊断： 1 .脑梗死后遗症 2.高血压 六、 患者目前的诊疗内容 ：监测控制血压，抗栓、抗血小板聚集改善 脑循环，补液、护胃、通便等对症处理；进一步完善相关检查； 。 七、 患者入院后经过： 6 月 30 日入院后予以急查血，床边心电图， 心电监护，生命体征：心率 110 次/分，呼吸 20 次/分，血压 140~170/85~110mmHg 。入后予以禁食。 07 月 03 日停心电监护。 07 月 04 日遵医嘱进流食。患者目前情况：瘫痪，卧气垫床，鼻饲流 食，无恶心、呕吐。 4 日解大便一次。血压在 130/85mmHg, 心率 90 次/分，大便难解。 （一）有皮肤完整性受损的危险 :与长期卧床有关 1 、勤翻身：一般卧床病人每 2h 翻身 1 次，发现皮肤变红，则应 每 1h 翻身 1 次，翻身时注意避免托、拉、推等动作，并用软衬垫 在骨突部位，气垫床使用。 注意皮肤清洁卫生： （ 1 ） 每日用温水清洁皮肤，对有大小便失禁、呕吐及出汗的，要 及时清洗干 净，并及时更换衣服和床上用品。 （ 2） 床铺应保持清洁、干燥、平软、无碎屑，内衣保持清洁，柔 软。 （ 3） 使用便器时，取放时均需轻轻托起患者的臀部，不可硬塞硬 拉。 （ 4） 应用热水袋和冰袋时要密切观察局部皮肤， 以免烫伤或冻伤。 4.每天早晚各检查 1 次皮肤：如果出现皮肤变红或其他异常，而且 30min 内不 能恢复，就应该高度重视， 并采取适当的减压措施， （如敷贴安普贴薄膜预防） ，直到皮肤恢复正常为止。 （ 二） 有废用综合征的危险 :与肢体瘫痪有关 肢体功能障碍病人由于长期卧床、 不