crrt在重症aki治疗中的现代观点.pptxVIP

CRRT在重症AKI治疗中的现代观点;危重症AKI的预后近年来无明显改善，如何应用RRT一直争论不休;两个结论不同的研究;CVVH不同剂量对ARF预后的影响前瞻性随机研究;论文是单中心研究 病例中脓毒血症只占15％，世界其他ICU中脓毒血症的发生率为50％-60％ 研究持续了5年（1994-1999）。最后2年，脓毒血症治疗有很大进展，预后有所改善。该文无辅助治疗资料 研究的主要终点，治疗后15天存活率，是未证实的终点 增加超滤后如何解决营养物质丢失 ;ATN研究;强化治疗组 ? 血流动力学稳定（SOFA CVS积分0-2） IHD 6次/W，每次Kt/V目标值1.2-1.4 ? 血流动力学不稳定（SOFA CVS积分3-4） CVVHDF 35ml/kg/h（透析液+超滤液）或SLED 6次/W，每次Kt/V目标值1.2-1.4 稍强治疗组 ? 血流动力学稳定（SOFA CVS积分0-2） IHD 3次/W，每次Kt/V目标值1.2-1.4 ? 血流动力学不稳定（SOFA CVS积分3-4） CVVHDF 20ml/kg/h或SLED 3次/W，每次Kt/V目标值1.2-1.4 ? 血液动力学稳定者治疗中发生不稳定时可改用强化治疗，待稳定后再改回;ATN研究结果;ATN研究结果;NEJM配发Bonventre的社论;血流动力学稳定者，IHD从3次/日增至6次/日，如果Kt/V仍维持在1.2-1.4并未提高疗效。但这并不意味透析剂量不重要，因Kt/V1.2-1.4已大于一般IHD（“透析充分”） 血流动力学不稳定者强化治疗（36.2±28ml/kg?h）并不优于稍强治疗（22.2±6.1ml/kg?h），但也不意味大剂量CRRT治疗无优点 “透析充分”的概念是广义的，不单纯是剂量。目前的肾替代治疗未能完全替代肾脏关键功能。如没有下调在AKI发病机理中具有主要作用的炎症反应;RRT的剂量是否重要？ 用什么指标判断剂量？ 剂量—效果的目标参数是什么？有没有正确的方法？ 是否应根据目标参数调整透析剂量？即反应变量（response variable） 反应变量用什么指标？ 按照循证医学特别是统计力度分析各研究的价值; Ronco和Palevsky均不否认剂量不重要，ATN研究是表明在“透析充分”的基础上再加大剂量未得到更好效果;什么是判断剂量的理想参数Kt/V不是判断AKI透析剂量的指标;炎症介质在脓毒血症中的作用;免疫调节阈值假说（Honoré）;介质运送假说（Alexander）;这两个学说的实质是，脓毒血症不是血管内炎症，而是组织或器官内炎症，循环内炎症介质增高是组织内炎症介质溢出所致;液体平衡与AKI预后相关;影响剂量的因素应当量化;CVVHDF与CVVH相比提高AKI的存活率;反应变量的概念;小 结;谢 谢;设计危重病人临床研究中的困难;设计危重病人临床研究中的困难;ATN研究中被排除病人的百分率;ATN研究;强化治疗组 ? 血流动力学稳定（SOFA CVS积分0-2） IHD 6次/W，每次Kt/V目标值1.2-1.4 ? 血流动力学不稳定（SOFA CVS积分3-4） CVVHDF 35ml/kg/h（透析液+超滤液）或SLED 6次/W，每次Kt/V目标值1.2-1.4 稍强治疗组 ? 血流动力学稳定（SOFA CVS积分0-2） IHD 3次/W，每次Kt/V目标值1.2-1.4 ? 血流动力学不稳定（SOFA CVS积分3-4） CVVHDF 20ml/kg/h或SLED 3次/W，每次Kt/V目标值1.2-1.4 ? 血液动力学稳定者治疗中发生不稳定时可改用强化治疗，待稳定后再改回;免疫调节阈值假说（Honoré）;影响剂量的因素应当量化;反应变量的概念;ATN研究中被排除病人的百分率