XXXX二级医院评审与质量管理 .pptx

以等级医院评审为载体提升医院医疗质量管理水平; 目 录;一、医院评审意义和背景 ;; 2011年国务院办公厅发布，关于2011年 公立医院改革工作安排（【2011】10号文） 中明确指出，优先发展县医院。 各地县医院在中央支持下，发生了巨大 的变化，无论是医院设施、人才培养方面 …… ; 贵州省政府（【2011】38号文）在关于公立医院改革的文件中提出了五点要求和措施，明确了优先发展县医院的具体目标。 1.人口数＞30万，2011年建一所二级甲等 医院。提高医院管理水平。 2.确定了10个改革县。 3.培养250名骨干医师。 4.提高县级医院人才培养，解决职称、科研问题。; 提高县级医院管理的抓手，就是医院评审！是机遇，更是挑战！;;以评促建 以评促管 评改结合 重在内涵;一、医院评审意义和背景 ; 目 录;;;《贵州省医院评审标准》;; 目 录;检查原则 ; ; ; ;提问： 1.各级工作人员、科室质控人员的岗位职责 2.13项核心制度。 3.管理工作 医院质量管理指标、病历书写与管理、院感、输血管理要求、职业防护要求、医院内非医疗因素应急的处置等。 4. 国家颁布的医疗管理相关法律法规。 …… …… ……; 目 录;四、医疗质量管理与评审; 一、医院有健全、有效开展工作的院－科二级质控管理体系。 1.医院各类医疗质量管理组织； 2.科室质控组织及管理工作。 二、病历书写的符合《病历书写基本规范》，持续改进、提高病历的内涵质量。;四、医疗质量管理与评审;医院层面： 1.医疗质量管理组织体系，人员配置合理，职责明确。包括医院医疗质量管理委员会、病案管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会等 。 2.医疗质量管理各职能部门（每季度）、科室 （每月）对医疗质量和医疗安全进行检查、反馈、整改措施和改进、落实的记录。多部门协调解决问题的制度、会议记录、会议决议、执行的情况等。 开会的方式与记录;; 4.完善与持续改进医疗核心/医疗安全制度。重点看是否结合本院情况扩展的内容。 规章制度和各级人员岗位职责???医院管理的根本大法，是医疗质量管理与持续改进的基础。规章制度是规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调运行的保证。 ◆在国家法律法规框架下； ◆结合医院实际情况（不是照搬、更不是抄袭）； ◆具有实用性、可操作性。 ;;;;;;院－科二级质控管理的第二部分： 临床、医技科室质控管理 1.医院文件 2.科室质控管理小组人员名单（5－6人）及其分工，职责明确。工作内容要有支撑记录。; 科室质控管理小组，是针对科室医疗质量与安全进行管理的组织。 1.科室质控组织及分工； 2.工作制度、职责； 3.质控人员能履行各自的工作职责； 4.科主任作为科室质控第一责任人，每月组织召开科室质控会议，定期对质量问题进行自查、分析，并能结合职能部门反馈的质量问题，落实、整改。;科室质控管理工作需熟记的： 1.质控人员自身的职责； 2.质控工作的支撑记录； 3.科主任必须熟悉本科室医疗绩效重要指标： 标准指标－－－实际指标 如：平均住院日、药品比例、院内感染率、 病床周转率……;;;;与核心制度相对应的记录本（规定动作）： 医师交接班本 疑难病例讨论 死亡病例讨论 术前讨论 科室运行病历检查记录（环节质量）;2. 病 历 质 量; 病历的质量管理与监控 第一步：以2010版《病历书写基本规范》为框架，制订适合自己医院情况的评分标准，规范病历书写行为。 病历检查中单项否决与重大缺陷项目，是根据国家相关法律法规、将导致医疗纠纷与形成法律责任的重要内容为依据的判定方法而制订。;; 第二步：开展不同层面的培训； 第三步：医务科（终末、运行）、科室（运行）均应进行检查，促进病历质量的提高； 第四步：医务科向科室反馈检查的情况； 第五步：科室将整改情况反馈给医务科，医务科根据反馈情况进行处罚； 第六步：医务科检查整改落实的情况。;质量管理PDCA的循环方式 ;;综合评价病历质量 核心制度的落实、抗菌药物的临床应用、 临床合理用血、有创诊疗技术、知情同意书 的签署、术前讨论、手术记录、手术安全核 查、诊