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特殊体质学生排查登记表
班级 学生姓名 联系电话 特殊体质情况 班主任签字 家长签字
特殊体质指 ：患有器质性病变，
如：心脏病、哮喘、癫痫、肾病
等重要脏器疾病及精神方面和其
他可能影响学生活动、出现突发
症状或意外状况的疾病。如有以
上疾病的学生请及早与班主任取
得联系，如实填写“学生特殊体
质登记表” ，上报校医室建档并签
字，为在发生意外及突发状况时
能及时有效的配合救治，其次家
长必须 给孩子随身携带自身特殊
及急救用药，以备急需； 必须 告
知孩子有关注意事项，如：不能
参加剧烈活动，避免发生不测。
杜绝瞒报、误报、迟报，否则责
任自负（特殊体质属于保密资料，
对该生患病情况给予保密）
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