医疗知情同意书汇编(二).pdf

第六章 风湿免疫系统 1、关节腔穿刺术知情同意书 北京大学人民医院 关节腔穿刺术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 疾病，需要在局部麻醉下进行关节腔穿 刺术。 关节腔穿刺时患者仰卧位或坐位，医师将对穿刺部位皮肤严格消毒后进行穿刺。根 据疾病的需要，抽取关节 腔积液，协助诊断、缓解症状或通过关节腔内注射药物达到治疗目的。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下关节腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列 出。具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关 我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏 性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 局部出血、血肿。 2) 伤口感染。 3) 穿刺不成功。 4) 损伤局部神经。 5) 关节腔内出血及感染。 4 ．我理解医护人员将密切观察我的病情变化，尽量避免和减少上述情况，一旦发生上述 不良反应，医护人员将会积极采取对应措施，需要我及家属的协助配合。我理解穿刺结 束后，穿刺局部采用纱布覆盖，穿刺局部 3 天内尽量不接触水。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。  我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书 北京大学人民医院 甲基强的松龙冲击治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要进行甲基强的松龙冲 击治疗。 甲基强地松龙冲击是目前治疗重症系统性红斑狼疮、血管炎、皮肌炎以及其他自身 免疫疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治 疗措施。根据病情，选择性给与甲基强的松龙 200mg, 500mg 或 1000mg，一般静脉给药 3 天。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以 评判激素冲击治疗的疗效及副作用。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下甲基强地松龙冲击治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没 有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生