(医疗药品)耐药结核病的诊断及治疗探索.docx

耐药结核病的诊断及治疗探索 结核病是人类传染病中的主要疾病之一。一些结核病患者尽管接受了标准 化疗方案 ,却仍然持续排菌超过 1 年,被称之为“慢性排菌者”或“难治性结核患 者”。造成这种现象的主要原因是耐药结核菌的出现。耐药结核菌感染是全球日 趋严重的新问题，在过去10?15年间，由于HIV的传播及其它一些社会因素的 影响，已对人类造成新的威胁。HIV感染者若并发耐药结核菌感染 ，其死亡率可 高达 72% ?89% 。 耐药相关定义 判断结核病患者是否耐药 ,需要通过实验室药物敏感试验证实。耐药结核病是指 结核病患者感染的结核分枝杆菌被体外试验证实对 1 种或多种抗结核药物耐药 的现象。耐药结核病一般分为 4 类。 单耐药 (monoresistance) 结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对 1 种 抗结核药物耐药。 多耐药 (polyresistance) 结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对 1 种 以上的抗结核药物耐药，但不包括同时耐异烟肼(H )、利福平(R)。 耐多药 (multidrugresistance,MDR) 结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外 证实至少同时对异烟肼、利福平耐药。 广泛耐药 (extensivelydrugresistance,XDR) 结核病患者感染的结核分枝杆菌体外被证实除至少同时对异烟肼、 利福平耐药外 , 还对任何氟喹诺酮类药物产生耐药 ,以及 3 种二线抗结核注射药物卷曲霉素 (CPM)、卡那霉素(Km)和阿米卡星(Am)中的至少1种耐药。 耐药结核病的诊断 耐药结核病的诊断标准对某种或某几种抗结核药产生耐药性即为耐药性结核 病。耐多药结核病指至少对抗结核药物中异烟肼和利福平产生耐药的结核病。 肺结核患者经标准化疗方案治疗 4 个月 ,痰菌未转阴甚至加重 ,应高度怀疑耐 药结核菌感染。 但确诊需要依靠痰培养及药敏测定。 分子技术可采用限制性片段 长度多态性方法测定DNA插入片段IS 6110, IS 6110是结核分支杆菌特异 的核酸插入片段，用此方法在药物敏感株中不能检出IS 6110,而耐药株在感染 早期或“克隆”阶段就可测出。分子技术较之传统方法更快捷、更敏感。但在推 广应用上存在许多困难。 耐药结核病化疗方案制定原则和药物选择 化疗方案的设计原则 方案中至少选择 4 种以上有效的药物组成方案。治疗耐多药结核病药物品 种应可达到 5 种或以上。应以二线注射剂和氟喹诺酮类药物各 1 种为核心 ,配以 2?3种口服二线药和尚敏感的一线药组成方案。 3.1.2未获药敏试验结果前应根据患者的既往用药史 ,选择未曾应用的或估计敏感 药组成方案 ,待获得药敏试验结果后再以药敏结果为依据调整方案。 方案中需包括 1 种敏感的注射剂 ,耐药结核病至少连续应用 3 个月,耐多药 结核病和广泛耐药结核病分别至少连续应用 6 和 12 个月。 在 1 ? 4 组抗结核药物不足以组成有效的耐药结核病化疗方案时可考虑选 择第 5 组药物 ,组成有效方案。 耐单药和多耐药结核病治疗总疗程 9?18 个月（注射期 3 个月,继续期 6? 15 个月）,耐多药结核病和广泛耐药结核病需 24 个月或以上 （注射期 6?12 个月, 继续期 18?24 个月 ） 耐药结核病治疗方案分 2个阶段,第1阶段为注射期 ,第2阶段为非注射期 方案中药物书写以药物字母缩写表示 ,备选药物放在括号内 ,药物书写顺序按药效 降序排列。字母前数字代表用药的月数 ,字母下方数字代表每周用药次数。字母 下方无数字即表示每日 用药。 全程采用每日用药法 ,为减少二线口服药的胃肠道反应 ,提高患者的可接受 性 ,可采用 1d 量分次服用法 ;长时间使用注射剂或在药物毒性增加的情况下 ,可考 虑采用每周 3 次的间歇疗法。 实施全程督导下化学治疗管理 (DOTS) 。 药物的选择 321在口服二线药物中以选择对氨基水杨酸 (P)为佳，若考虑费用则选择丙硫异 烟胺(Pto),在可提供环丝氨酸(Cs)后，亦应选择环丝氨酸。需要采用二种药物联合 使用时选择环丝氨酸 +丙硫异烟胺 ,环丝氨酸 + 对氨基水杨酸 ;需要采用 3 种药物 时选择环丝氨酸 +对氨基水杨酸 + 丙硫异烟胺。 同一类药物不能在同一方案中联合使用 ,例如利福平与利福喷汀、氧氟沙星 与左氧氟沙星。 对利福平耐药的耐单药结核病 ,耐多药结核病 ,广泛耐药结核病 ,原则上不选 择利福类药物。在选择氟喹诺酮类药物时原则上首选左氧氟沙星 (Lfx), 也可选择 氧氟沙星 (Ofx), 广泛耐药结核病可选用莫西沙星。由于莫西沙星与左氧氟沙星、 氧氟沙星具有不完全的交叉耐药性，而且其最低抑菌浓度比后者低2?4倍,因此、 当氧氟沙星或左氧氟沙星耐药时可考虑用莫西沙星替代 ,但对