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心血管内科PBL教学案例 姜XX,男，67岁，2009年4月8日14点入院。 主诉：发现血压高 25 年，持续胸闷、胸痛 4 小时，气急不能平 卧半小时。 现病史：患者于 1984 年的一次健康体检时发现血压高,血压最 高时达到 190/120mmH,g 曾服用复方降压片、硝苯地平缓释片、倍他 洛克、阿司匹林、中药等治疗（剂量不详），血压可以控制在170? 150/100?90 mmHg今天上午8点多在老年俱乐部打门球时突然感觉 胸口发闷, 胸痛并向左肩及左手放射, 当时坐下休息几分钟后症状消 失，自以为打球用力过度伤着筋骨，故未在意，随后骑车回家。到家 后胸痛再次发作,持续 4 小时左右,卧床休息、服止痛片等均不能缓 解。患者自觉全身乏力、恶心，曾呕吐一次，呕吐物为胃内容物。半 小时前气急不能平卧，急来我院就诊。患者吸烟每天 20支左右、少 量饮酒。否认糖尿病、肾炎等病史。其母亲患有高血压。 体格检查：T 36.0 °C, P 60 次 / 分，R 23 次 / 分，Bp 100/70mmHg 意识模糊，口唇发绀，呼吸急促，大汗。双肺底有湿性音，心率 60 次/分,心界向左下扩大,心音弱,心尖部闻及舒张早期奔马律,腹 软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无浮肿。 心电图：H、皿、avF呈QS型，ST段弓背向上抬高0.1?0.2mv, H°房室传导阻滞。 实验室检查（距发病10小时）：CK-MBI12 U/L, cTnT 0.9卩g /ml , AST98U/L, LDH1450U/L。空腹血糖 5.6mmol/L，胆固醇 8.1mmol/L, 甘油三酯5.34mmol/L。肌酐167mmol/L,尿素氮17.8mmol/L，尿蛋 白（++），尿中红细胞（ ++），尿比重 1.009，酮体（±），红细胞 287X 1012/L，血红蛋白8.9g/L，白细胞13X 109/L ,中性粒细胞78% 心脏超声，EF 38%室间隔厚度11mm左室后壁厚度12.5mm 讨论题 （一） 急性胸痛常见的病因有哪些？各有何特点？ （二） 牵涉痛的发生机制是什么？心绞痛可牵涉到哪些部位？ （三） 高血压的判断标准是什么？ WHO寸高血压如何分级？ （四） 常用的降压药有哪些？冠心病（不稳定性心绞痛）患者用 哪些降压药较合适？糖尿病患者用哪些降压药较合适？ （五） 特殊类型的高血压有哪些？各有何特点？ （六） 高血压危象怎样处理？ （七） 舒张早期奔马律的临床意义和听诊特点？ （八） 心肌梗死典型的心电图表现是什么？根据典型的心电图表现如 何定位诊断？画出心肌梗死动态演变过程中超急期、 急性期、亚急期、 陈旧期心电图。标明各期在心梗发病后多长时间。 （九） 比较心肌梗死溶栓治疗和支架介入治疗的优缺点？ （十）溶栓治疗的适应症、禁忌症，再通的指征？ （十一）降脂药有几类？每类各举 1-3 例。 （十二）冠心病的辅助检查有哪些？目前诊断冠心病的金标准是什 么？ （十三）冠心病的类型有几种？冠心病的易患因素有哪些？ （十四）冠心病的三级预防措施是什么？ （十五）写出该患者的初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、 治疗原则。